Диссертация (1139988), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Головокружение может предшествовать развитиюголовной боли, возникать во время или после нее. Cочетание приступавестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечаетсяу 45% пациентов, у 48% приступы системного головокружения возникает нево всех приступах мигрени и у 6% головная боль и головокружение никогдане сочетаются [100,101].При неврологическом обследовании у большинства пациентов выявляетсянеустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе, некоторые пациентыполностью утрачивают способность самостоятельно стоять и ходить, приэтом нормально выполняют координаторные пробы в конечностях.
Прикалорической пробе в 10 – 20% случаев выявляют вестибулярнуюгипофункцию [6,17,102]. При электронистагмографии и видеоокулографиииногда находят небольшие нарушения плавных и саккадических следящихдвижений глаз, центральный позиционный нистагм. Многие больные внеприступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдаютукачиванием [103].331.4 Патогенез вестибулярной мигрени.Вестибулярная мигрень (ВМ) является заболеванием, развитию которогоспособствую генетические, эпигенетические факторы, а также особенностиокружающей среды.
Патофизиология ВМ на сегодняшний день малоизвестна, тем не менее в последние несколько лет, проводится множествоисследований,которыевносятзначительныйвкладвпониманиенейрофизиологических процессов, участвующих в развитие ВМ. Текущиегипотезы основываются, главным образом, на знании патофизиологии самоймигрени. [104] В настоящее время рассматриваются несколько основныхмеханизма развития мигрени. Первый механизм обусловлен разрядом,возникающимвтриггернойсеротонинергическихнепосредственнодорсальныхзатылочнойраспространяющейсязонесреднегоядрахкоре,корковойшвачтомозгастволаприводитдепрессии(возможно,к(РКД).мозга)вилизарождениюФеноменраспространяющейся корковой депрессии (РКД), представляет собой волнудеполяризации, которая из области в затылочной коры медленнопродвигается в более вентрально расположенные зоны.
С этим связываютхорошо известный клинический феномен доминирования зрительныхрасстройств над другими типами ауры при мигрени. Между тем современныеисследования показывают, что РКД может захватывать более широкие зоныи возбуждать кору, базальные ганглии, мозжечок, гиппокамп и таламус.Доказательствасуществованияэтогофеноменабылиполученывнейровизуализационных исследованиях [105, 106, 107].
Однако объяснитьналичие вестибулярных расстройств при ВМ механизмами РКД ипредполагать, что этот феномен провоцирует депрессию нейронов мозговогоствола только лишь в области проекции вестибулярных ядер, в отсутствиикаких-либо других аудиологических или неврологических симптомовпредставляется сомнительным [6, 108, 109].Второймеханизм представляетсобойвозбуждение нейроновядратройничного нерва в стволе мозга (т.
н. тройнично-васкулярная система).34Аксоны этих нейронов заканчиваются в стенках артерий и выделяютвазоактивные нейропептиды, которые приводят к сужению и последующемурасширению внутри- и внечерепных артерий. В настоящее время наиболеераспространена гипотеза возникновения вестибулярных симптомов примигрени, предложенная F.M. Cutrer и R.W. Baloh в 1992 г. [110].
Согласноэтой гипотезе вестибулярная мигрень, рассматривается как мигренознаяаура, обусловленная распространяющейся депрессией (волной торможения)по коре головного мозга от первичного очага. Этой волне сопутствуетсужение сосудов, сменяющееся их расширением. В тех случаях, когдаприступ головокружения не сопровождается головной болью, вестибулярныенарушения могут быть обусловлены высвобождением нейропептидов(субстанцияР,НейропептидынейрокининобладаютимпульснуюактивностьА,кальцитониноподобныйстимулирующимсенсорногодействиемэпителияпептид).нафоновуювнутреннегоухаивестибулярных ядер ствола мозга [111, 112].
Асимметричное высвобождениенейропептидовприводитквозникновениюсимметричномвысвобожденииголовокружениянейропептидовбольной.Прииспытываетдискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой импульснойактивностивестибулярныхструктур[113,114].Позиционноеголовокружение, возникающее в конце приступа вестибулярной мигрени,CutrerиBalohобъясняютгормоноподобнымдействиемкальцитониноподобного пептида и других нейропептидов, проникающих вовнеклеточную жидкость [110].Роль каждого из этих механизмов в патогенезе мигрени не совсем ясна.Третья гипотеза механизма развития вестибулярных симптомов во времяприступа мигрени кроется в тесной взаимосвязи вестибулярных и болевыхпутей внутри ЦНС.
Так, вестибулярные ядра напрямую связаны сдорсальными ядрами шва ствола мозга, большим ядром шва ствола мозга,голубоватым местом и латеральными отделами покрышки ствола мозга. Всвоюочередьвестибулярныеядраполучаютнорадренергическую35стимуляцию от голубоватого места и серотонинергическую от дорсальныхядер шва ствола мозга [6, 115]. Участие стволовых механизмов в генерациифеномена распространяющейся корковой депрессии (РКД) при ВМобсуждается и в концепции J.
Furman и соавт. [116], согласно которой воснове мигренозного головокружения лежат функциональные нарушениямеждувестибулярнымиядрами,тригеминальнойсистемойиталамокортикальными связями, а мигренозное головокружение в этихслучаях может быть эквивалентом аллодинии и центральной сенситизации .Такжебылипроведеныисследования,вхарактервестибулярноймигренинаследственныйкоторыхдоказывалсяпоаутосомно-доминантному типу [117, 118]. Bahmad и соавт. изучали семьи в составе 10членов семьи, страдающих ВМ, имеющий аутосомно- доминантный типнаследования. Генетический анализ показал, что ген заболевания расположенмежду маркерами rs244895 и D5S2073 в хромосоме 5q35 [119]При изучении наличия генетического фактора в патогенезе ВМ в работе JuanM. Espinosa-Sanchez и Jose A. Lopez-Escamez, было выявлено, что мутации вгенеCACNA1A,которыйкодируетцентральнуюпорообразующуюсубъединицу CaV2.1-й (P/Q-типа) кальциевых каналов, вызывают по крайнеймере три неврологических синдрома, при которых возникает патологиякальциевыхканалов:эпизодическаяатаксия2типа,семейнаягемиплегическая мигрень 1 типа, и спиноцеребеллярная атаксия 6 типаНакопленные данные свидетельствуют о том, что патология субъединицыCaV2.1 кальциевого канала может быть вовлечена в патогенез мигрени иВМ [120].
Таким образом, мигрень может считаться результатом патологииканалов, в которых РКД является результатом различных мутаций в гене,которые увеличивают чувствительность кальциевых каналов к РКД путемвоздействия на несколько ионных каналов, участвующих в основном вглутаматном гомеостазе, таким образом, конечный результат будетприводить к увеличению концентрации глутамата и ионов К+ вовнеклеточномпространствесиноптическойщели,которыемогут36способствовать активации ТВС, центральной сенсибилизации и инициацииРКД.
В работе Juan M. Espinosa-Sanchez и Jose A. Lopez-Escamez изучалисьтакжесемейные случаи возникновения ВМ, что, как говорилось выше,подтверждает генетический генез возникновения данной болезни. В однойсемье, может быть наличие нескольких родственников страдающих ВМ,некоторые члены семьи могут иметь простую мигрень, а некоторые сдетствамогутголовокружением,страдаютчтодоброкачественнымсвидетельствуетоналичиепароксизмальнымфенотипическойгетерогенности данного заболевания [121]. Еще в одном исследовании FrejoL., Giegling I , где изучали особенности генетики вестибулярных расстройств,наблюдалась клиническая гетерогенность вестибулярных расстройств уразных родственников в пределах одной семьи, а также семейнаякластеризация наблюдаемая при болезни Меньера. Новые варианты в DTNAи FAM136A генов были идентифицированы в семейную форму болезниМеньера, и эта геномная стратегия будет способствовать открытиюгенетической основы семейных вестибулярных расстройств.
[122]Такжевданнойработеописанатеориявзаимодействиямеждуноцицептивной системой и вестибулярными путями в патогенезе ВМ,согласно которой наибольшее значение имеет центральная сенситизация(ЦС),патологическоевозбуждениепериферическихноцицептивныхафферентных волокон тригеминальной и вестибулярной системы, снижениемодулирующих антиноцицептивных церебральных влияний [123,124].Еще в одном исследовании King S, Wang J, Priesol A, Lewis R былоустановлено, что ВМ может быть следствием нарушений канальноотолитовой интеграции, что подтверждалось при проведении МРТ головногомозга, где был обнаружен гиперметаболизм в обеих полушариях мозжечка ичервя мозжечка у пациентов с ВМ (по сравнению с группой контроля упациентов с простой мигренью), который следует интерпретировать какзащитный механизм для подавления активации вестибулярной системы, чтоподтверждает гипотезу о возможных биохимических/нейромедиаторные37изменениях, которые могут присутствовать как во время, так и междуэпизодами головокружения у данной категории пациентов [125].
Такимобразом, ВМ является следствием нарушений восприимчивости головногомозгакпроисходящейинтеграцийидисмодуляциинарушенияммультимодальныхпроводимостипосенсорныхвестибуло-таламо-кортикальному пути [126]. Teggi R., Colombo B., в своей работе суммировалирезультаты предыдущих МРТ исследований пациентов с ВМ, как во времяприступа головокружения, так и в межприступный период.
Кроме того, ониподелились результатами проведенного исследования двух пациентов сустановленным диагнозом ВМ, которым проводилась функциональная МРТголовного мозга во время зрительной стимуляции как в приступ системногоголовокружения так и в межприступный период. В сравнении с 15 здоровымипациентами в контрольной группе, у пациентов с ВМ по данным фМРТнаблюдалась активация областей мозга, связанных с интеграцией зрительныхи вестибулярных сигналов (повышенной активацией парацентральной долии нижней теменной доли с двух сторон, а также снижение активации левойверхней лобной извилины, головки хвостатого ядра, левой верхней височнойизвилины, левой парагиппокампальной извилины и правой язычнойизвилины).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
