Диссертация (1139988), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Причинойнесистемногоголовокруженияпримигренирасстройства, т.е. оно носит психогенныйявляютсятревожныехарактер. Высокая частотапсихогенного или функционального головокружения у пациентов примигрени определяется коморбидностью заболевания с тревогой, причёмнередко в анамнезе больных имеется преморбидная субклиническаявестибулопатия,чтотакжечастоотмечаетсяприпсихогенномголовокружении без мигрени [202]. Вестибулярная мигрень являетсяотносительно редким заболеванием. Среди обследованных нами 152пациентов, обратившихся в специализированную клинику головной боли,диагнозу ВМ МКГБ-3 бета-версия соответствовало только 13,8% испытуемых,а в исследовании Замерграда М.В. среди 590 пациентов, обратившихся сжалобой на головокружение на приёме невролога таких пациентов было 24человека (4,1%) [ 3 ] .
В нашей работе как клинически, так и с помощьюкомпьютерного метода объективизации головокружения впервые показано,что вестибулярное головокружение при ВМ имеет смешанный характер. В егопатогенезе принимают участие как центральные механизмы в видецентральной сенситизации, так и периферические, возникающие во времяатаки мигрени и возможно обусловленные сосудистыми изменениями вовнутреннем ухе из-за выделения CGRP, для которых характерен позиционныйхарактер.
Эффективность антиконвульсанта топирамата в отношениивестибулярногоголовокруженияпримигрениподтверждает наличиецентральных механизмов, а известная роль триптанов при купированииголовокружения во время атаки мигрени,указывает также на значение131периферической вестибулопатии в патогенезе системного головокруженияпри мигрени.Таким образом, вестибулярное головокружение при мигрени являетсясимптомом мигрени в возникновении которого принимают участие какпериферические , так и центральные механизмы.
В лечении вестибулярноймигрени используют тактику, рекомендованную в отношении мигрени.Практическоезначениепроведенногоисследованиязаключаетсяврекомендации проведения механизм-направленной терапии этой редкойформымигренисобоснованиемиспользованиятопираматадляпрофилактического лечения и триптанов, как препаратов воздействующих на5- НТ 1d и 5- НТ 1f рецепторы и блокирующих выделение CGRP, белкавлияющего на активность сенсорного эпителия внутреннего уха, чтонесомненно требует экспериментального подтверждения [218, 219].132ВЫВОДЫ1.
Более половины пациентов с мигренью предъявляют жалобы наголовокружение.2. Наиболее частым типом головокружения при мигрени являетсяпсихогенное (функциональное ) головокружение (42,2%).3. Вестибулярную мигрень (ВМ), соответствующую критериям МКГБ-3бета версия имели 13,8%, а заболевания периферического отделавестибулярной системы отмечались при мигрени только у 2,6%пациентов.4. Вестибулярная мигрень преимущественно наблюдается прихроническом течении мигрени.5.
В патогенезе ВМ принимают участие как центральные механизмы ввиде центральной сенситизации, что подтверждается выраженнымснижением порогов болевых рефлексов (МР и НФР) , так ипериферические механизмы, то есть головокружение при ВМ имеетсмешанный характер.6. Доказана высокая эффективность антиконвульсанта топирамата как вснижении частоты приступов мигрени, так и приступоввестибулярного головокружения, что также косвенно свидетельствуето роли центральной сенситизации в патогенезе ВМ.7. Показано влияние тревоги на выраженность как системного (ВМ) , таки несистемного головокружения при мигрени.
Доказанопатогенетическое значение коморбидной тревоги в возникновениинесистемного головокружением при мигрени, что указывает на егопсихогенный (функциональный) характер.8. Как вестибулярное, так и психогенное головокружение при мигреничаще возникают у пациентов с признаками вестибулопатии в анамнезе.133Практические рекомендации.В связи с тем, что более половины пациентов с мигренью предъявляютжалобы на головокружение, необходимо уделять особое внимание данномусимптому, подробно выявлять какие именно ощущения пациенты называютголовокружением.При наличии у пациента с мигренью жалоб на ощущение вращениянеобходимо проведение вестибулярных проб или направление его наконсультацию к отоневрологу для исключения /подтверждения наличия однойиз причин периферической вестибулопатии и назначения этитропноголечения.В случае отсутствия у пациента с мигренью и жалобами на системноеголовокружениев межприступный период признаков периферическойвестибулопатии следует провести в соответствии с диагностическимикритериями МКБ-3 бета-версия диагностику вестибулярной мигрени иназначить терапию.
Специфической терапии вестибулярной мигрени насегодняшний день не существует и лечение главным образом основано натерапевтических рекомендациях для обычной мигрени. Для купирования атакмигрени целесообразно использовать триптаны, с целью профилактическоголечения топираматВ нашем исследовании была показана эффективность антиконвульсантатопиромата,которыйявляетсяпрепаратомвыборасдоказаннойэффективностью при мигрени[19,20]. Механизм его действия основан наснижении возбудимости как коры головного мозга, так и сенситизированныхтригеминальных афферентов, что приводит к уменьшению выделения из ихокончаний воспалительных медиаторов, в том числе CGRP [20] и какследствие уменьшению числа приступов головной боли. Результаты нашегоисследования показали, что на фоне лечения антиконвульсантом топираматомнаряду с уменьшением числа дней с головной болью у пациентов с ВМ134уменьшались также и вестибулярные нарушения, что связано с вовлечением впатогенез ВМ феномена центральной сенситизации.По данным нашего исследования чаще всего при мигрени встречаетсянесистемное,тоестьпсихогенноеголовокружение,чтосвязаносповышенным уровнем тревоги пациентов с мигренью.
При лечении мигрени икоморбидного психогенного головокружения целесообразно использоватькомбинированную терапию, включающую как известные методы лечениямигрени, так и терапию направленную как на лечение психогенногоголовокружения. Принципы терапиипсихогенного(функционального)головокружения (Дюкова Г.М.[152]):1) Объяснить пациенту причины и механизмы его ощущений, в том числес помощью специальных наглядных информационно-образовательныхматериалов (сайты, листовки и брошюры)2) Десенситизация посредством помещения в триггерную ситуацию (неизбегать «угрожающих» ситуаций, а наоборот «сталкиваться с ними»)3) Регулярные упражнения, формирующие у пациента уверенность вощущении равновесия (вестибулярная гимнастика, упражнения натренажерах с биологической обратной связью (БОС)4) Психотерапия (когнитивно-поведенческая и психодинамическая)5) Психофармакотерапия(востромпериоде–кратковременнотранквилизаторы, долговременная терапия - антидепрессанты)135Список сокращенийВМ – вестибулярная мигреньДВМ- достоверная вестибулярная мигреньВВМ- вероятная вестибулярная мигреньГБ – головная больМА – мигрень с ауройМбА – мигрень без аурыМР – мигательный рефлексНФР – ноцицептивный флексорный рефлексМР – мигательный рефлексХМ – хроническая мигреньЦС – центральная сенситизацияЭМ – эпизодическая мигреньHADS – Hospital Anxiety and Depression ScaleHIT-6 – Headache Impact Test-6DHI- (Dizziness handicap inventory)ИТС- индекс тревожной сенситивностиМКГБ – Международная классификация головных болейЦНС – центральная нервная системаЦС – центральная сенситизацияВОР – вестибуло-окулярный рефлексПЦОР - Пассивный цервикоокулярный рефлексЭОГ- электроокулограммаАПК ГК- головокружениеВР- вестибулярная реактивностьФС- фиксационные саккадыРОКС- Ретинальная оптокинетическая стимуляцияКэФС- коэффициент эффективности фиксационных саккад136ПС- плавное слежениеКуПС- коэффициент усиления плавного слеженияЭЭГ- электроэнцефалограммаСФГ- следящая функция глазСДГ- Спонтанные движения глазСФГ- Следящая функция глаз137Список литературы1.
Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с.2. Антоненко Л.М., Бестужева Н.В., Парфенов В.А. Диагностика и лечениеголовокружения в амбулаторной практике// Врач. – 2012; 12: 18–213. ЗамерградМ.В.Возрастныеаспектыдиагностикиилеченияголовокружения// Автореф. дисс. доктора мед. наук. М -2015г.4.
Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibularmigraine. // J Neurol. –2009. –v.256. –N.3. –333-338.5. Международная классификация головной боли (МКГБ-III, бета-версия,2013).6. Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова, М. В. Замерград. Современная концепциявестибулярной мигрени (дискуссия). 2012г.7. Sacks O. W. Migraine: The Evolution of a Common Disorder.
— London:Faber, 1970.8. Living E. On Migrim: Sick Headache and Some Allied Health Disorders. —A Contribution to the Pathology of Nerve Storms. — London: Churchill,1873.9. Hirtz D., Thurman D. J., Gwinn-Hardy K. How common are the "common"neurologic disorders? // Neurology. — 2007.
— Vol. 68. — P. 326—337.10. Davis A., Moorjani P. The epidemiology of hearing and balance disorders //Textbook of Audiological Medicine / Eds L. M. Luxon, J. M. Furman, A.Martini et al. London: Martin Dunitz, 2003. — P. 89—99.11. Hannaford P.
C., Simpson J. A., Bisset A. F. The prevalence of ear, nose andthroat problems in the community: results from a national cross-sectionalpostal survey in Scotland // Fam. Pract. — 2005. — Vol. 22. — P. 227—233.12. Neuhauser H. K., von Brevern M., Radtke A. et al. Epidemiology of vestibularvertigo: a neurotological survey of the general population // Neurology. —2005. — Vol. 65. — P.
898—904.13813. Hsu L.-C., Wang S.-J., Fuh J.-L. Prevalence and impact of migrainous vertigoin mid-life women: a coomunity-based study// Cephalalgia. — . — Vol. 31. —P. 77—83.14. Neuhauser H. K. Epidemiology of vertigo // Curr. Opin. Neurol.— 2007. —Vol. 20. — P. 40—60.15. Kelman L., Nanis D. The relationship between migraine pain and otherassociated symptoms // Cephalalgia. — 2006. — Vol. 26. — P. 548—553.16. Jensen R., Stovner L. J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
