Диссертация (1139988), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Нелекарственныеметоды, направленные на коррекцию вестибулярных нарушений такжедолжны учитывать оба механизма [201].Проведенное нами исследование показало, что наиболее частым типомголовокружения у пациентов с жалобой на мигренозную головную боль иголовокружение является невестибулярное (несистемное) головокружение.Также, подобный тип головокружения отмечен нами в одинаковой степенипри эпизодической и хронической форме мигрени.
С целью определенияпричины данного типа головокружения нами использован алогоритмдиагностики функционального головокружения [202]: уточнение характеражалоб и исключение органической природы головокружения; выявлениехарактерных особенностей течения головокружения с уточнение факторовусиливающих и уменьшающих его интенсивность, а также связь с приступамимигрени; выявление ассоциированных симптомов( в том числе агорафобии) иособенностей личности.125Клиническоеобследование не обнаружилонесистемнымголовокружениему пациентов с мигренью исоматическихзаболеваний, являющихся возможной причинойиневрологическихголовокружения, в тожевремя прослеживается четкая связь с тревогой, в результате чего можнополагать, что у таких пациентов головокружение носит психогенный характер.Доказательством психогенной природы головокружения служил характержалоб: на лёгкость в голове, головокружение внутри головы, неустойчивость,усиление при стрессе и в агорафобической ситуации – магазин.
Связь сприступами головной боли, также была достоверно менее выражена, чем привестибулярной мигрени. Головокружение имело неприступообразный, аперманентный с периодическим усилением или периодический характер, чтотакже более характерно для функциональных нарушений. Связь с приступамимигрени была менее очевидна, чем в основной группе с ВМ.Клинически и субклинически выраженные тревожные расстройства имелиболее 2/3 пациентов с мигренью и несистемным головокружением. Приналичии более выраженного головокружения по шкале DHI представленностьтревоги, депрессии по различным шкалам, а также тревожной сенситивностидостоверно выше, что свидетельствует о роли психических нарушений в егопатогенезе.
Кроме того, у пациентов с клинически значимой тревогой поHADS отмечены достоверно более высокие показатели,как общегопоказателя шкалы головокружения DHI, так и эмоциональной подшкалы, чтосвидетельствует не только о роли тревоги в патогенезе несистемногоголовокружения, но и наличии двунаправленных взаимосвязей тревоги инесистемного головокружения.Коморбидная связь мигрени и тревоги хорошо известна. Ещё в 90-е годы былопоказано что панические атаки в 3 раза чаще наблюдаются при мигрени посравнению с пациентами, не страдающими этим типом головной боли, авероятность возникновения панических атак возрастаeт в 12 раз в первый годпосле постановки диагноза мигрень [203, 204, 205]. Результаты того жекогортного исследования, проведенного в Цюрихе показали, что тревожные126расстройства, включающие социальные фобии, простые фобии, агорафобию,генерализованное тревожное расстройство и панические атаки предшествуютначалу мигренозных головных болей, и наоборот, мигрень может опережатьвозникновение аффективных расстройств.
Таким образом, обсуждаются трибазовых механизма коморбидности мигрени и тревоги: 1 психическиерасстройства являются провоцирующим мигрень фактором; 2. Мигрень причинапсихических расстройств (повторяющаяся интенсивная больприводит к возникновению тревоги); 3. Мигрень и тревога имеют общиепатогенетические факторы (наследственные, приводящие к нарушениюнейромедиаторного обмена, гормональной регуляции и других биологическихнарушений) [202]. Наконец, результаты недавнего исследования Buse D.C etal., показали, что тревога является одним из трёх наиболее частыхкоморбидных заболеваний при мигрени, наряду с депрессией и хроническимиболевыми синдромами другой локализации [206].Коморбидные взаимосвязи также широко обсуждаются при тревоге иголовокружении.
По данным литературы головокружение является одним изнаиболее частых симптомов панической атаки: от 76 до 100% [207, 208]. Висследовании Jacob et al.1996 было показано, что у 93,1% пациентов спаническим расстройством и выраженной агорафобией была вестибулярнаядисфункция, по сравнению с 41,7%здоровых испытуемых контрольнойгруппы [209]. Эти данные сходны с данными, полученными на нашей кафедрев исследовании Дюковой Г.М. 2/3 обследованных пациентов во времяпанической атаки предъявляли жалобы на головокружение несистемноготипа:чувстволёгкостивголове,неустойчивость,пошатывание,нестабильность окружающего мира, мелькание перед глазами, мгновенную,флюктуирующую неустойчивость и другие [152]. Нередко в анамнезе такиепациенты отмечали эпизод системного головокружения или у них выявлялисьпризнаки субклинической вестибулопатии в виде плохой переносимостивестибулярных нагрузок, укачивания в транспорте [152, 202, 208].127Обсуждаетсятакжетримеханизмаголовокружения, что во многомкоморбиднойсвязитревогиинапоминает коморбидность мигрени итревоги [202, 208].1.Головокружение является проявлением тревоги (постуральное фобическоеголовокружение, как симптом агорафобии или панического расстройства); 2.Головокружение, часто системного характера в дебюте, является выраженнымстрессогенным фактором и обуславливает возникновение тревоги ивследствиенеёнесистемногопсихогенногоголовокружения.30%психогенного головокружения носят вторичный характер.
3. Головокружениевызывает обострение психического заболевания ранее имевшегося у больного.Сцельюболеедетальногоисследованиявзаимосвязитревогииголовокружения нами был использован индекс тревожной сенситивности(ИТС). Эта анкета (ИТС) используется для оценки степени влияния тревогина человеческий организм. Она позволяет определить страх человека передтелесными проявлениями тревоги, страх тревожных мыслей, а также страхперед тем, что проявления тревоги будут заметны окружающим людям [210].Каждая величина измерения тревожной сенсетивности предсказываетразличныетипыпсихопатологии,тоестьвыраженностьтревожнойсенситивности позволяет более точно определить взаимосвязи междуконкретными типами тревожной сенситивности и конкретными видамипсихопатологии.
Лица с повышенным ИТС подвержены риску паническихатак, посттравматического стрессового расстройства и фобий [211, 212].Такимобразом,избыточныйпостуральныйконтроль,избыточнаятревожность по отношению к телесным ощущениям, измеряемая с помощьюиндекса тревожной сенситивности, играет важную роль в формированиипсихогенного головокружения у больных с вестибулярной паникой [211].
Внашем исследовании также было показано, чем выше уровень индексатревожнойсенситивности,тембольшеголовокружение у пациентов с мигренью.выраженонесистемное128Также при сравнении влияния тревожной сенситивности на выраженностьголовокружения по тесту DHI при ВМ и несистемном головокружениипрослеживаются достоверные различия между двумя группами. ИТС имеетдостоверную связь с выраженностью головокружения именно у пациентов снесистемным головокружением при мигрени, чтотакже подтверждаетпсихогенную (функциональную ) природу несистемного головокружения уобследованных пациентов.Головокружение, тревога и мигрень являются, несомненно, коморбиднымизаболеваниями и оказывают важное влияние на течение друг друга.
В обеихисследованных нами группах пациентов с вестибулярным головокружением(ВМ) и невестибулярным головокружением (психогенное головокружение)тревога имела связь с выраженностью головокружения, что указывает нахорошо известную по данным литературы стрессогенность этого симптома.Однако, у пациентов с несистемным головокружением при мигрениобнаружены особые свойства личности в виде тревожной сенситивности, чтоуказывает на склонность этой кагорты пациентов к психосоматическимнарушениям и указывает на функциональную или психогенную природу ихголовокружения.Проведенный нами ROC анализ в основной группе ВМ и группе сравнения спсихогеннымголовокружениемпоказалразличнуюпрогностическуюзначимость индекса ИТС для оценки выраженности головокружения.
В группес системным головокружением ВМ она была низкой (53%), а при несистемном(психогенном) оценивалась как приемлимая 76%. Это говорит о том, что непросто тревога, а особое свойство личности как тревожная сенситивностьиграет патогенетическое значение в формировании функциональногоголовокружения,аиндекстревожнойсенситивности(ИТС)можноиспользовать в качестве дополнительного диагностического инструмента приопределении типа головокружения.Правильная и ранняя диагностика функционального головокружения примигрени важна для предотвращения дальнейшей хронизации заболевания и129обеспечения адекватного лечения и улучшения качества жизни пациентов смигреньюПри наличии функционального головокружения при мигрени приоритет впрофилактической терапии заболевания имеют методы комплексной терапии:информация пациента о причинах головокружения и возможности сочетанияего с мигренью; вестибулярная гимнастика, когнитивно-поведенческаятерапия,фармакологическоеголовокруженияпримигренилечение.даётНаличиеоснованиефункциональногодляиспользованияантидепрессантов, так как оно является симптомом тревожного расстройстваи уменьшается наряду с уменьшением тревоги [202, 213].
Имеются данныеединичных исследований об эффективности андидепрессантов в терапиипациентов с психогеннымголовокружением. Исследованиях Horii A. иKitahara T. показали, что флувоксамин и милнаципран уменьшают не толькотревожно-депрессивные расстройства, но и выраженность ощущенияголовокружения у больных с хроническим головокружением [214, 215]. ВисследованииДюковойГ.М.применялипароксетиндлялечениявестибулярной паники, препарат уменьшал выраженность паническихрасстройств и агорафобии и уменьшал более чем в 2 раза выраженностьголовокружения по шкале DHI) [208]. Положительный эффект был получентак же при терапии имипрамином (50-100 мг/день) [216].
Также установлено,что у пациентов с депрессией и головокружением в качестве главнойсоматической жалобы, пароксетин в дозе 20 мг/день через 4-8 недель леченияприводил к значительному улучшению состояния пациентов [208]. Приисследовании эффективности сертралина у пациентов с хроническимсубъективным головокружением было показано, что в средней суточной дозе(100мг/сут)препаратвызывалболее50%редукцииощущенияголовокружения у 73% больных, а у 40% - полной ремиссии. Выявлено, чтостатистически значимое уменьшение головокружения (р <0,01) наступаетраньше (на 8 неделе приема препарата), тогда как редукция тревоги, депрессиитолько на 12-16 неделе [217].130Таким образом, при профилактической терапии мигрени в случае наличияпсихогенного (функционального) головокружения в качестве препаратоввыбора следует рассматривать антидепрессантыРезультаты проведенного нами исследования показали, что головокружениеявляется высоко коморбидным мигрени расстройством; ассоциированное смигренью головокружение, может носить как системный, так и несистемныйхарактер, причём несистемное возникает наиболее часто 42.2%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
