Диссертация (1139988), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Поданным Burstein и соавт., ЦС может длиться до 10 часов, а присформировавшейся ЦС структуры, участвующие в процессе ПС уже обладаютспонтанной активностью даже при отсутствии сторонних стимулов [177]. Врезультате продолжительного возбуждения нейронов второго порядка, ониначинают отвечать на болевые стимулы ниже пороговых значений, а затем,происходит активация и сенситизация таламических нейронов (третьегопорядка).
По данным ряда авторов, развитие эпизодов ЦС вызываетнейрональное повреждениеокловодопроводного серого вещества,врезультате чего меняются процессы модуляции боли [178, 179]. На основаниисказанного выше, можно заключить, что ЦС, как патогенетический механизмХМ, представляет собой формирование спонтанной импульсной активностиболевых нейронов второго и, вероятно, третьего порядка, в результате чегоповышается их чувствительность к стимулам с периферии [180].
Процесс ЦСв результате повторяющихся приступов мигрени может охватывать не толькоболевые нейроны второго и третьего порядков, но и лежащие по соседствувестибулярные,чтоклиническивестибулопатии [181, 182].проявляетсяввидецентральной120Областью, где конвергирют болевая и вестибулярная информация являетсяпарабрахиальный отдел дорсолатеральной покрышки моста. Парабрахиальнаяобласть моста (regio parabrachialis, Pb) состоит из нейронов, окружающихверхнюю ножку мозжечка (соединительную ручку) вдоль ее хода черездорсолатеральныйотделпокрышкимоста.Парабрахиальныйотделдорсолатеральной покрышки моста является собранием гетерогенныхнейронных популяций, имеющих отношение к двигательной, вкусовой,висцеральной и зрительной функциям и характеризующийся прямымипроекциями в кору больших полушарий [183].
Именно в этой области великапредcтавленность CGRP [184]. Именно с изменениями концентрации этогобелка в парабрахиальной области отдают ведущую роль в регуляции аппетита[185]. В тоже время неоспорима рольCGRP в патогенезе мигренозныхприступов [186]. Возможно, что именно с выделением этого белка связановозникновение вестибулярного головокружения при мигрени [3, 6, 108, 128].Для того, чтобы доказать этот тезис о роли ЦС в патогенезе вестибулярноймигрени, нами был проведен ряд нейрофизиологических исследований.Считается, что снижение пороговых значений RIII компонента мигательногорефлекса и его неполная габитуация при повторяющихся стимулах можетсвидетельствовать о гипервозбудимости болевых нейронов второго и третьегопорядка – центральной сенситизации. Снижение пороговых значенийноцицептивногофлексорногорефлекса(НФР)свидетельствуютонедостаточной активности АНС, деятельность которых направлена преждевсего на подавления ЦС [18].
В нашей работе мы также изучили функциюболевых систем у пациентов с вестибулярной мигренью, использовавнейрофизиологические исследования. Было оказано выраженное снижениепорогов R111 мигательного рефлекса, наличие неполнойснижение значений ноцицептивногофлексорногогабитуацииирефлекса (НФР) упациентов с ВМ по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых.Для подтверждения ведущей роли центральной сенситизации в качествеосновного механизма коморбидной связи мигренозной головной боли и121вестибулярных расстройств было проведено лечение пациентов топираматом.Антиконвульсант топирмат является препаратом выбора с доказаннойэффективностью при мигрени и хронической мигрени в частности [172, 189,190, 191]. Механизм его действия основан на снижении возбудимости, каккоры головного мозга, так и сенситизированных тригеминальных афферентов,что приводит к уменьшению выделения из их окончаний воспалительныхмедиаторов, в том числе CGRP [192, 193, 194] и как следствие уменьшениючисла приступов головной боли.
В нашем исследовании было показано, чтонаряду с уменьшением числа дней с головной болью уменьшались такжевестибулярныенарушения.Высокаяэффективностьантиконвульсантатопирамата как в снижении частоты приступов мигрени, так и приступоввестибулярного головокружения, также косвенно свидетельствует о ролицентральной сенситизации болевых и вестибулярных нейронов в патогенезеВМ.Подтверждение в дальнейших исследованиях патогенетической ролицентральной сенситизациив в происхождении головокружения у пациентов смигренью открывает новые терапевтические возможности при этойпатологии. [178, 195, 196,197].Однако, нами также был показан позиционный характер головокружения приВМ как клинически, так и с помощью шкалы оценки головокружения DHI, чтопрежде всего характерно для периферической вестибулопатии. Пациенты,страдающие ВМ достоверно чаще по сравнению с контрольной группойбольных с мигренью и несистемным головокружением отмечали усилениеголовокружения при изменении положения головы и подшкала DHI P,отражающая позиционный компонент головокружения, у них также былавыше, что, прежде всего, характерно для периферической вестибулопатии.Признаки периферической вестибулопатии возникают при ВМ в связи сатакой мигрени и отсутствуют в межприступном периоде, что былоподтверждено детальным отоневрологическим обследованием пациентовспециалистом отоневрологом с помощью специальных проб.
В этих случаях,122периферическиевысвобождениемвестибулярныенарушениянейропептидовмогут(субстанциябытьР,обусловленынейрокининА,кальцитониноподобный пептид). Нейропептиды обладают стимулирующимдействием на фоновую импульсную активность сенсорного эпителиявнутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Учитывая, что примигрени головная боль носит, как правило, гемикранический характер, чтообусловлено односторонним выделением вазоактивных веществ, можнополагать, что сосудистые изменения происходят во время приступа мигрени ив периферическом отделе вестибулярного анализатора, (внутреннем ухе) настороне боли, что и объясняет рецидивирующий, позиционный характерголовокружения во время приступа мигрени.
Позиционное головокружение,возникающее в конце приступа вестибулярной мигрени, Cutrer и Balohобъясняют гормоноподобным действием кальцитониноподобного пептида идругих нейропептидов, проникающих во внеклеточную жидкость [109]. Присимметричномвысвобождениинейропептидовбольнойиспытываетдискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой импульснойактивности вестибулярных структурФактом, подтверждающим отчасти периферический характер головокруженияявляется эффективность триптанов, которые купируют атаку мигрени иприступ вестибулярного головокружения. [137, 198]Помимоклиническогоневрологическогоиотоневрологическогоисследования пациентов с вестибулярной мигренью в межприступномпериоде нами было проведено исследование вестибулярной функции иследящей функции глаз с помощью компьютерной программы АПК«Окулостим», которая обеспечивает раздельную стимуляцию вестибулярногои зрительного входов.
Вестибулярная стимуляция проводится путём активныхвращений головой с закрытыми глазами и позволяет оценить состояниепериферического отдела вестибулярного анализатора – периферическуювестибулярную реактивность. Для оценки состояния центрального отделавестибулярного анализатора исследована следящая функция глаз за123зрительным стимулом (светящаяся точка), который двигался по заданнойтраектории, как на тёмном фоне экрана, так и на фоне ретинальнойоптокинетической стимуляции (РОКС), представляющей собой зрительныепомехи. Глазодвигательные реакции являются одним из индикаторовсостояния вестибулярной системы.
Нарушение следящей функции глазобусловлено патологией ЦНС на различных уровнях: вестибулярные и ядраглазодвигательных нервов в стволе головного мозга, а также вестибулярныхцентров в корково-подкорковых отделах (затылочная, теменная, височнаякора, мозжечок, ретикулярная формация) [199]. Использование аппаратнопрограммного комплекса на основе электроокулографии (ЭОГ) позволяетвыявлять субклинические нарушения, объективизировать жалобы пациентови диагностировать участие определённых систем в развитии головокружения(Л.Н. Корнилова и соавт.
патент № 1454374).При исследовании вестибулярной реактивности у пациентом в ВМ выявлялсявестибулярный нистагм, которого не наблюдается у здоровых без жалоб наголовокружение(уздоровыхотмеченыединичныеустановочныенистагменные движения по времени не превышающие 10% длительноститеста), что свидетельствовало о повышенной вестибулярной реактивностипериферическогоотделавестибулярнойсистемыилионаличиипериферический вестибулопатии. Она также присутствовала в жалобахпациентов (усиление головокружения при перемене положения головы,снижение слуха в анамнезе) и повышение позиционной подшкалы DHI P, ноне выявлялась при клиническом отоневрологическом исследовании спомощью позиционных проб.
Таким образом, компьютерный метод«Окулостим» выявлял субклиническую периферическую вестибулопатию вмежприступном периоде при ВМ и объективизировал жалобы пациентов.Плавное зрительное слежение также было нарушено при ВМ: отмечалсясаккдический тип слежения, глаза плохо удерживали мишень как на фонеРОКС, так и без них, что проявлялось удлинением латентного времени иуменьшениемкоэффициентов,отражающихэффективность124глазодвигательныхфункцийубольных.Всвязисналичиемглазодвигательных нарушений у пациентов зрительный стимул плохофиксировался на сетчатке глаза при их перемещении и возникало ощущениеголовокружения.Таким образом, использование АПК «Окулостим» подтвердило полученныенами клинические данные о наличии при ВМ вестибулопатии смешанногогенеза: периферической и центральной.Ранее традиционно считалось, что мигрень является наиболее частойпричиной центрального головокружения(176, 180, 200).
В нашемисследовании впервые было показано, чтов патогенезе ВМ принимаютучастие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, так ипериферические механизмы.Механизм направленная или таргетная терапия ВМ, следовательно, должнавключать как использование антиконвульсантов, уменьшающих ЦС, так итриптаны, воздействующие на периферические механизмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
