Диссертация (1139988), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ROC- кривая прогнозирование выраженности головокружения(∑ DHI) по ИТС у пациентов с ВМПлощадь под кривой 53%.113Рисунок 20. ROC- кривая прогнозирование выраженности головокружения(∑ DHI) по ИТС у пациентов с мигренью и несистемным головокружениемПлощадь под кривой 76%.При сравнении двух кривых заметны выраженные отличия: кривая в группеВМ расположена низко и далеко от левого верхнего угла, площадь под нейсоставляет 53% что говорит о низкой прогностической ценности ИТС длявозникновения системного головокружения у пациентов с ВМ. В группесравнения с несистемным головокружением,наоборот, ROC-криваярасположена близко в левому верхнему углу, площадь под ней составляет 76%, что соответствует приемлимому диагностическому значению ИТС длянесистемногоголовокружении[169],психогенныый(функциональный) характер.чтодоказываетего114При анализе отоневрологического опросника выявлены анамнестическиеданные,указывающиенаконституциональнуюнеполноценностьвестибулярной системы при мигрени.
О субклинической неполноценностивестибулярного аппарата говорит тот факт, что пациентов в обеих группах ссистемным головокружением (вестибулярная мигрень) и несистемнымголовокружением примерно одинаково укачивает в транспорте в настоящеевремя, имелось головокружение и укачивание в детстве и присутствуютсимптомы вестибулопатии у родственников. (Таблица 26).Таблица 26. Анализ отоневрологического опросника у пациентов с мигреньюи несистемным головокружением.ВМ n=21Несистгкр и Мn=64рУкачивание Головокружение Укачивание Вестибулопатияв детствев детствеуродственников(71,4%)15(23,8%)5(47,6%)10(42,8%)9(28,1%) 18(20,3%)13(23,4%)15(26,6%)170,780,3400,6180,77Клинический анализ несистемного головокружения у пациентов с мигренью,отсутствие чёткой связи с приступами головной боли и их частотой, позволяетпредполагать его психогенный характер.Тревожно-депрессивные расстройства были выявлены в обеих группах и былопоказано их влияние на выраженность головокружения.
Кроме того, былопоказаны двунаправленные взаимоотношения эмоциональных нарушений ивсех типов головокружения при мигрени.Однако у пациентов с несистемным головокружением при мигрени тревогабыла представлена чаще и более выражена. Достоверно более высокиепоказатели индексанесистемномтревожной сенситивности при более выраженномголовокружении,атакжепроведенныйROCанализ,115подтверждаютэтиологическуюрольтревогиипреимущественнопсихогенный (функциональный) характер несистемного головокружения примигрени у большинства пациентов.116Глава 4. Обсуждение.Мигрень является хроническим многофакторным заболеванием нервнойсистемы, которое зачастую проявляется приступами сильной интенсивнойодностороннейголовнойболипульсирующегохарактера,свето-,звукобоязнью, тошнотой, иногда рвотой.
Распространённость ее в общейпопуляции составляет 12-15%. Несмотря на то, что мигрень первичная формаголовной боли, она может приводить к снижению качества жизни пациентов.По данным ВОЗ, мигрень занимает 12-ое место среди женщин и 19-ое – средимужчин по заболеваемости, которые оказывают значительное влияние наздоровье человека [170, 171, 172].Головокружение же, не является нозологической формой, а представляетсобой группу синдромов с различными проявлениями и разной этиологией [2].Причины головокружения различны.
Среди них могут быть как заболеваниякохлеовестибулярногоаппарата,психогенныерасстройства,острыенарушения мозгового кровообращения (ОНМК), дегенеративные заболеванияЦНС, различные соматические заболевания, а также мигрень [173].Головокружениеиголовнаябольявляютсяоднимиизсамыхраспространенных жалоб в амбулаторной практике врача. Взаимосвязь междумигренью и головокружением известна в течение длительного времени.Сочетание мигрени и головокружения встречается в три раза чаще, чем этоможно было бы ожидать от случайного совпадения. Это послужило поводомдля формирования понятия о мигрень - ассоциированном головокружении илио вестибулярной мигрени [3, 6]. По данным T. Lempert и H. Neuhauser,приблизительно16%взрослогонаселениястрадаютмигренью,распространенность головокружения составляет 23% в общей популяции [4].Таким образом, сочетание мигрени и головокружения в общей популяцииможет составляет от 3% до 4%, а частота встречаемости вестибулярноймигрени по некоторым данным составляет около 1% в общей популяции.
H.117Neuhauser с соавт. в 2001г. предложили диагностические критериивестибулярной мигрени. Они полагали, что предложенные критерии позволятвыделить именно ту группу пациентов, у которых вестибулярные симптомыпатофизиологически взаимосвязаны с мигренью [20, 90]. В последующем, этикритерии уточнялись и пересматривались.
В 2013г. Международнымобществом головной боли и Обществом Барани были совместно разработаныдиагностические критерии для вестибулярной мигрени (рис. 1), которыеутверждены и внесены в МКГБ-3 бета версию[91].Важно отметить, что диагностические критерии вестибулярной мигрениподразумевают наличие у больного вестибулярного головокружения (т. е.ощущения мнимого вращения или движения окружающих предметов илисамого больного в пространстве) или очевидного ощущения неустойчивости,а не таких неспецифических проявлений, как чувство дурноты, слабости,«легкости в голове» или, например, приближающейся потери сознания.Наблюдениезабольнымисустановленнымвсоответствиисвышеописанными критериями диагнозом «вестибулярная мигрень» показало,что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в 85% случаев, тогда как другоевестибулярное заболевание было выявлено лишь у 15% пациентов [174]. Этиданные могут свидетельствовать о высокой достоверности предлагаемыхдиагностических критериев вестибулярной мигрени.
[3]Несмотрянамногочисленныеэпидемиологическиеисследования,демонстрирующие тесную взаимосвязь между мигренью и головокружением,остается ряд спорных вопросов в отношении ВМ как самостоятельногозаболевания, касающихся, в первую очередь, терминологии и возможностирассмотрения головокружения в качестве главного и зачастую единственногопроявления приступа мигрени. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуюткакие-либоопределенныепредставленияоклиническойипатофизиологической сути взаимосвязи между мигренью и головокружением,а также отсутствуют специфические терапевтические подходы к лечениюименно ВМ.118Больше половины обследованных нами пациентов с мигренью (58,6 %),обратившихся в специализированную клинику, предъявляли жалобы наголовокружение, что соответствует данными литературы о коморбидностиэтих состояний [4].
При анализеанамнестических данных пациентов смигренью, независимо от типа головокружения,одинаковойчастотойвыявлялисьсимптомы,приблизительно суказывающиенаконституциональную неполноценность вестибулярной системы при мигрени:укачивание в транспорте в настоящее время, головокружение и укачивание вдетстве, и наличие симптомоввестибулопатии у родственников. Такимобразом, высокая частота жалоб на головокружение при мигрени, преждевсего,определялась «преморбидной субклиническойвестибулопатией»несмотря на отсутствие объективных признаков вестибулярной патологии,выявляемых с помощью специального отоневрологического тестирования.В русском языке под термином головокружение понимают самые различныесостояния.
Это не только ощущение вращения, но и неустойчивость, туман вголове, страх упасть, ощущение секундного покачивания и другие, которыесобственно головокружением не являются. В связи с этим, нами быливыделены пациенты с мигренью, предъявлявшие жалобы на ощущениевращательного головокружения, которые составили 13,8%, у 2,6% пациентовпри отоневрологическом осмотре выявлена периферическая вестибулопатия,что подтверждает ранее известные данные о её частом сочетании с мигренью.42,1% пациентов с мигренью описывали головокружение несистемногохарактера [4].На основании критериев МКГБ-3 Бета-версия пациентам с системнымголовокружением был поставлен диагноз вестибулярной мигрени (ВМ). Намибыло показано, что системное головокружение или ВМ чаще возникает упациентов с хронической мигренью.
На сегодняшний день отсутствуют какиелибо определенные представления о кинической и патофизиологической сутивзаимосвязи между мигренью и головокружением, вместе с тем, полученныев нашей работе данные о преимущественно хроническом течении ВМ, могут119подтверждать одну из известных теорий о роли центральной сенситизации ввовлечении в патологический процесс центрального отдела вестибулярнойсистемы - вестибулярных ядер и их связей.
[108]. Во время приступа мигрениформируетсятак называемая пеирферическая сенситизацияпервичныхболевых нейронов в ганглии тройничного нерв, также ноцицепторов мозговыхоболочек и кровеносных сосудов, развивается приступГБ в связи свыделением провоспалительных медиаторов и экстравазацией протеиновплазмы при расширении сосудов ГМ и мозговых оболочек. В результатенекоторой механической стимуляции интракраниальныхноцицепторов,которая происходит из-за небольшого увеличения внутричерепного давленияпри физической нагрузке, наклонах головы и кашле, ГБ в приступе, какправило, усиливается, что также связано с ПС [175, 176]. Развившаяся ПСприводит к формированию ЦС тригеминальных нейронов второго порядка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
