Автореферат (1139987), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Намибыла оценена с помощью ROC анализа прогностическая значимости индекса ИТС дляоценки выраженности головокружения в основной группе с ВМ и группе сравнения снесистемным (психогенным) головокружением (Рисунок 2).ROC- кривая ∑ DHI по ИТС при ВМROC- кривая ∑ DHI по ИТСпри НГРисунок 2. ROC- кривая прогнозирование выраженности головокружения (∑ DHI) поИТС у пациентов с ВМ и НГВМ -площадь под кривой 53%.НГ- Площадь под кривой 76%.При сравнении двух кривых заметны выраженные отличия: кривая в группе ВМрасположена низко и далеко от левого верхнего угла, площадь под ней составляет 53%,18что говорит о низкой прогностической ценности ИТС для возникновения системногоголовокруженияголовокружением,упациентовсВМ.Вгруппесравненияснесистемнымнаоборот, ROC-кривая расположена близко в левому верхнемууглу, площадь под ней составляет 76% , что соответствует приемлемомудиагностическому значению ИТС для несистемного головокружении [Королюк И.П.2012], и является доказательством его психогенного (функционального) характера.При анализе отоневрологического опросника выявлены анамнестические данные,указывающие на конституциональную неполноценность вестибулярной системы примигрени.
О субклинической неполноценности вестибулярного аппаратафакт, что в настоящее время пациенты в обеих группахговорит тотпредъявляют жалобы наукачивание в транспорте, однако пациентов с вестибулярной мигренью (ВМ) укачиваетсильнее, чем пациентов с несистемным (психогенным) головокружением (ВМ (71,4%)15чел. vs НГ (28,1%) 18чел., p<0,05). В одинаковой степени в двух группах имелосьголовокружение (ВМ (23,8%)5чел. vs НГ (20,3%)13чел., p=0,49) и укачивание в детстве(ВМ (47,6%)10чел.
vs НГ(23,4%)15чел., p= 0,108) и присутствуютсимптомывестибулопатии у родственников (ВМ (42,8%)9чел. vs НГ (26,6%)17чел., p= 0,22).ЗаключениеБольше половины обследованных нами пациентов с мигренью (58,6 %), обратившихсяв специализированную клинику, предъявляли жалобы на головокружение, чтосоответствует данным литературы о коморбидности этих состояний [Lempert T, etal.2009]. Ассоциированное с мигренью головокружение, может носить как системный,так и несистемный характер, причём несистемное возникает наиболее часто 42.2%.Причинойнесистемного головокружения при мигрени являются тревожныерасстройства, т.е. оно носит психогенный характер.
Высокая частота психогенногоили функционального головокружения у пациентов при мигрени определяетсякоморбидностью заболевания с тревогой, причём нередко в анамнезе больных имеетсяпреморбидная субклиническая вестибулопатия, что также часто отмечается припсихогенном головокружении без мигрени [Г.М. Дюкова, c соавт. 2017г.]. Решающеезначение в патогенезе психогенного (функционального )головокружение имеет особоесвойство личности пациентов тревожная сенситивность- повышенное тревожное19внимание и контроль к положению тела в пространстве или тревожное ожиданиенеустойчивости.Вестибулярнаямигреньявляетсяотносительноредкимзаболеванием.Средиобследованных нами 152 пациентов, обратившихся в специализированную клиникуголовной боли, диагнозу ВМ МКГБ-3 бета-версия соответствовало только 13,8%испытуемых, а в исследовании Замерграда М.В.
2015 г. среди590 пациентов,обратившихся с жалобой на головокружение на приёме невролога, таких пациентовбыло 24 человека (4,1%). В нашей работе как клинически, так и с помощьюкомпьютерного метода объективизации головокружения впервые показано, чтовестибулярное головокружение при ВМ имеет смешанный характер. В его патогенезепринимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, таки периферические, возникающие во время атаки мигрени и возможно обусловленныесосудистыми изменениями во внутреннем ухе из-за выделения CGRP, для которыххарактерен позиционный характер.
Эффективность антиконвульсанта топирамата вотношении вестибулярного головокружения при мигрени подтверждает наличиецентральныхмеханизмов,головокружениявовремяаизвестнаяатакирольмигрени,триптановуказываетприкупированиитакженазначениепериферической вестибулопатии в патогенезе системного головокружения примигрени.В лечении вестибулярной мигрени используют тактику,рекомендованную вотношении мигрени. Практическое значение проведенного исследования заключаетсявобоснованиинаправленногоиспользованиянацентральныетопираматамеханизмыдляипрофилактическоготриптанов,каклечения,препаратоввоздействующих на 5- НТ 1d и 5- НТ 1f рецепторы и блокирующих выделение CGRP,белка влияющего на активность сенсорного эпителия внутреннего уха.
[Martelletti P.2014].Приналичиифункциональногоголовокруженияпримигрениприоритетвпрофилактической терапии заболевания имеют методы комплексной терапии:информация пациента о причинах головокружения и возможности сочетания его смигренью;вестибулярнаягимнастика,когнитивно-поведенческаятерапия,фармакологическое лечение. Наличие функционального головокружения при мигренидаёт основание для использования антидепрессантов, так как оно является симптомом20тревожного расстройства и уменьшается наряду с уменьшением тревоги [Г.М.
Дюковас соавт.2017г.]Выводы1. Более половины пациентов с мигренью предъявляют жалобы на головокружение.2. Наиболее частым типом головокружения при мигрени является психогенное(функциональное ) головокружение (42,2%).3. Вестибулярную мигрень (ВМ), соответствующую критериям МКГБ-3 бета версияимели 13,8%, а заболевания периферического отдела вестибулярной системыотмечались при мигрени только у 2,6% пациентов.4. Вестибулярная мигрень преимущественно наблюдается при хроническом течениимигрени.5. В патогенезе ВМ принимают участие как центральные механизмы в видецентральной сенситизации, что подтверждается выраженным снижением пороговболевых рефлексов (МР и НФР), так и периферическиемеханизмы, то естьголовокружение при ВМ имеет смешанный характер.6.
Доказана высокая эффективность антиконвульсанта топирамата как в снижениичастоты приступов мигрени, так и приступов вестибулярного головокружения,что также косвенно свидетельствует о роли центральной сенситизации впатогенезе ВМ.7. Показано влияниетревоги на выраженность как системного (ВМ) , так инесистемного головокружения при мигрени.Доказано патогенетическоезначение коморбидной тревоги в возникновении несистемного головокружениемпри мигрени, что указывает на его психогенный (функциональный) характер.8. Как вестибулярное, так и психогенное головокружение при мигрени чаще ввозникают у пациентов с признаками вестибулопатии в анамнезе.Практические рекомендации.При наличии у пациента с мигренью жалоб на ощущение вращения необходимопроведение вестибулярных проб или направление его на консультацию к отоневрологудляисключения/подтвержденияналичияоднойизпричинпериферическойвестибулопатии и назначения этиотропного лечения.В случае отсутствия у пациента с мигренью и жалобами на системное головокружениев межприступный период признаков периферической вестибулопатии, следует провести21в соответствии с диагностическими критериями МКБ-3 бета-версия диагностикувестибулярной мигрени.
В нашем исследовании была показана эффективностьантиконвульсанта топирамата, наряду с уменьшением числа дней с головной болью упациентов с ВМ уменьшались также и вестибулярные нарушения, что связано свовлечением в патогенез ВМ феномена центральной сенситизации.Для диагностики психогенного головокружения целесообразно использовать индекстревожной сенситивности (ИТС). При терапии мигрени и коморбидного психогенногоголовокружения следует назначатьнелекарственныеметоды(КПТ,комбинированную терапию, включающуювестибулярнуюгимнастику,БОС),атакжепсихофармакотерапию.Список работ, опубликованных по теме диссертации:1.
Иванова Т.А., Филатова Е.Г. Вестибулярная мигрень// Фарматека дляпрактикующих врачей. – 2015 –№ 19 – С.21-28.2. Иванова Т.А., Филатова Е.Г. Головокружение при мигрени: клиниконейрофизиологический анализ // Российская научно-практическая конференции«Головная боль – актуальная междисциплинарная проблема», // Публикациятезисов/– 2016, С.11-12.3. Иванова Т.А., Филатова Е.Г Головокружение при мигрени: клиниконейрофизиологический анализ //Междисциплинарный Международный конгресс«Manage pain»// Публикация тезисов – 2016, С.23-24.4. Иванова Т.А., Филатова Е.Г The third European International Headache Academy(iHEAD), London, UK, // Публикация тезисов – октябрь 2016,P.305.
Иванова Т.А., Гусева А.Л., Филатова Е.Г. Головокружение при мигрени // РМЖНеврология. – 2017 –№ 9, С. 602-6076. Иванова Т.А., Филатова Е.Г. Психогенное головокружение при мигрени //Медицинский алфавит.– 2017 –№ 3, С. 5-97. Иванова Т.А., Филатова Е.Г. Вестибулярная мигрень// III Международнаянаучно-практическая конференция «Головная боль и её коморбидность»/Публикация тезисов – 2017, С. 48-498.
Иванова Т.А., Филатова Е.Г. Головокружение и мигрень// XI -й конгресс поголовной боли Европейской федерации головной боли в Риме, Италия, // Публикациятезисов –2017, 1-3 декабря, С.56-572223.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
