Автореферат (1139987), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Статистически значимыми считались различия прир<0,05.Результаты исследования1. Представленность и типы головокружения при мигрениВсего было обследовано 152 пациента, обратившихся в Клинику Головной боли ивегетативных расстройств имени академика А. Вейна, страдающих мигренью с аурой(24 человека) и без ауры (128 человек), согласно критериям МГКБ-3, бета-версия от2013 г. Средний возраст пациентов составил 39,5±13,1 года, женщин было 122 чел.,мужчин ‒ 30 чел. Более половины пациентов ‒ 58,6% (89 чел.) ‒ предъявляли жалобы наголовокружение, а у 41,4% (63 чел.)головокружений не отмечено; 25 (16,4%)пациентов предъявляли жалобы на системное головокружение. У 4-х (2,6%) пациентов ссистемным головокружением при отоневрологическом осмотре были выявленыпризнаки периферической вестибулопатии и диагностированы следующие заболевания:11вестибулярный нейронит ‒ 1 случай, ДППГ ‒ 2 случая, болезнь Меньера ‒ 1 случай.
Этипациенты были исключены из основной группы. (рис. 1А).Рисунок 1. Представленность различных видов головокружения при мигрени.Рис. 1АРис. 1БРис. 1ВВ основную группу с системным головокружением было включено 21 человек, 18женщин и 3 мужчин, в возрасте от 18 до 61 года, средний возраст - 39,3±13,7лет.Частота головной боли в основной группе была равна 11,5±9,6дней в месяц. Группусравнения с мигренью и несистемным головокружением составили 64 человека: 59женщины и 5 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст - 39,4±12,5лет.Частота ГБ была 11,3±9,1дней в месяц.Статистическидостоверныхотличиймеждудвумягруппамипоклинико-демографическим показателям (пол, возраст, возраст дебюта ГБ, ВАШ, средняя частота,длительность мигрени) выявлено не было.2 Анализ результатов исследования пациентов с вестибулярной мигренью.2.1 Диагностика вестибулярной мигрениИспользование критериев Н.Neuhauser для пациентов основной группы позволиловыделить достовернуювестибулярнуюмигрень–12человек ивероятнуювестибулярную мигрень – 9 человек.
[Lempert T, Olesen J, Furman J, et. al.2013].При сравнении пациентов с хронической и эпизодической мигренью оказалось, чтопациенты с эпизодической мигренью меньше предъявляют жалобы на головокружение,чем пациенты с хронической мигренью (23чел.
(32,4%) vs 39чел. (50,6%), p<0,01). Прихронической мигрени ВМ наблюдалась чаще, чем в группе с эпизодической мигренью(17 чел.(23,9%)vs 4чел. (5,2%), p<0,0009), рисунок 1 (Б, В).Анализ анамнеза пациентов также показал, что системные головокружения при мигренивозникают через много лет после дебюта мигрени, только лишь у 19,05%12(4 человека)пациентов из группы с ВМ приступы системного головокружения беспокоили в детстве.Таким образом, по мере увеличения дней с головной болью, т.е.
хронизации мигрениувеличивается как число пациентов с жалобами на головокружение в целом, так ипредставленность ВМ.2.2 Клиническая оценка головокружения при ВМ и несистемном головокружении.При сравнении средних показателей выраженности головокружения по специальнойшкале DHI (Dizziness handicap inventory) в основной группе пациентов с ВМ и группесравнения достоверных отличий не получено. Однако, при анализе подшкал выявленостатистически достоверное увеличение показателя по шкале DHI P у пациентов свестибулярной мигренью по сравнению с несистемным головокружением: 15,43±5,9 vs12,28±6,9соответственно(p<0,05),чтоуказываетголовокружения в группе ВМ.
В этой же группенапозиционныйхарактеропределялась достоверная связьголовной боли и головокружения (табл.1).Таблица 1.Сравнительная оценка пациентов с системным (ВМ) и несистемнымголовокружением по DHIСистемноеголовокружение (ВМ)(n=21)Несистемноеголовокружение (n=64)рDHI F17,24±7,8315,31±9,910,42DHI E12,29±8,1811,67±8,670,77DHI P15,43±5,9712,22±7,020,05∑ DHI44,95±19,538,67±21,30,22Связь с ГБ17 чел. (80,9%)33чел.(51,6%)0,02Таким образом, у пациентов с ВМ клинически отмечался выраженный позиционныйхарактер головокружения, что более характерно для периферической вестибулопатии ивращательное головокружение имело связь с атакой мигрени.2.3.
Нейрофизиологическое исследование болевой системы у пациентов с ВМ13Результаты сравнения продемонстрировали статистически достоверное снижение вгруппе с ВМ как уровня порога R III компонента мигательного рефлекса по сравнениюс контрольной группой(6,9±2,99 vs 9,9±1,5, р<0,001) так и неполную габитуацию(57,14% vs 6%, р<0,0009). В группе с ВМ нами также было выявлено достоверноеснижение всех пороговых значений НФРпо сравнению с группой контроля:субъективный порог боли НФР (5,2±2,79 vs. 9,8+-1,8, p<0.05); НФР порог рефлекса (5,18±2,8 vs.
10,3±1,7,р<0.05).Соотношение порог боли/порог рефлекса не имелдостоверных отличий от нормативных значений и приближался к единице.Таким образом, результаты нейрофизиологического исследования пациентов с ВМотличаются от нормальных показателей.Достоверноеснижение порога НМРиналичие неполной его габитуации при повторяющихся стимулах свидетельствует оповышенной возбудимости центральных тригеминальных нейронов; снижение порогаболи и порога рефлекса НФР,отражает недостаточность супраспинальныхантиноцицептивных влияний2.4. Исследование вестибулярной функции и следящей функции глаз с применениемкомпьютерных тестов на АПК «ОКУЛОСТИМНа АПК «ОКУЛОСТИМ» было исследовано 14 пациентов с ВМ из основной группы иконтрольная группа: 64 человека здоровых испытуемых мужского пола в возрасте 2045 лет.
Обследование пациентов и контроля было проведено сотрудникамилаборатории «Вестибулярной физиологии» отдела «Сенсомоторной физиологии ипрофилактики» ФГБУ Государственный научный центр РФ – Институт медикобиологических проблем РАН, г. Москва.У больных ВМ во время вестибулярных проб (вращение головой вокруг продольной оситела (ВР)) возникалнистагм,у здоровых пациентовнаблюдались единичныенистагменные движения по длительности не превышающие 10% от длительности теста.Таким образом, несмотря на отрицательные клинические тесты на вестибулярнуюреактивность, использование более тонкого компьютерного анализа ЭОГ, позволяетвыявить признаки периферической вестибулопатии у пациентов с ВМ в межприступномпериоде. Выявлено также нарушение зрительного слежения как за скачкообразнодвижущимся стимулом, так и при плавном слежении.
При ВМ величина латентноговремени фиксационных саккад (ФС) статистически значимо выше, а также коэффициент14эффективности фиксационных саккад (кэФС) меньше при скачкообразном перемещениимишени-стимула как в отсутствие, так и на фоне РОКС (зрительные помехи), чем уздоровых. Эти данные свидетельствуют о том, что больным с ВМ требуетсясущественно большее время для нахождения мишени-стимула (таблица 2).При анализе глазодвигательных реакций пациентов с ВМ за плавно перемещающимсястимулом (ПС), как и в случае фиксационных саккад, отмечается удлинение латентноговремени реакции по сравнению с контролем (ПС лат вр.
реакции 0,253 vs 0,2, p=0,05), атакже на фоне РОКС. Коэффициент усиления ПС (куПС) – отношение скоростидвижения глаза к скорости движения зрительного стимула в основной группе уменьшенпо сравнению со здоровыми (0,85 vs 0,98, p<0,01).Показанные нарушения указываютна нарушение центральной регуляции вестибулярных функций при ВМ (таблица 2).Таблица 2.Результаты обследования пациентов с ВМ и здоровыхна АПК«ОКУЛОСТИМ-КМ»Группа:Больные (n=14)MВРЗдоровые(n=64)Mдлительностьединичныенистагма, %нистагменныеP25,9520,19удары (-10%)0р<0,01нистагма, Гц0,34220,19400р<0,01ФС лат вр реакции, сек0,27070,11780,160,05р<0,01ФС кэ саккад0,84120,11340,980,03р<0,01ФС лат вр реакции на0,30010,08410,150,05р<0,01частотафоне РОКС, сек.15ФС кэ саккад на фоне0,84650,12710,970,05р<0,01ПС лат вр реакции, сек0,2530,08530,20,04р=0,05ПС ку саккад0,8530,0530,980,03р<0,01ПС лат вр реакции на0,29680,12310,20,05р=0,020,8720,08850,970,04р<0,01РОКСфоне РОКС, сек.ПС ку саккад на фонеРОКС2.5 Результаты профилактического лечения ВМВсем пациентам основной группы с ВМ было проведено профилактическое лечениетопираматом: в течение первого месяца осуществлялось постепенное титрование дозы с25 мг/сутки до 100 мг/сутки; общая длительность терапии составила 6 месяцев.Результаты лечения оценивались путём анализа дневников головной боли и динамикишкалы оценки головокружениятерапии,аостальные5(DHI).
16 пациентов с ВМ получил полный курспациентовпоразличнымпричинамнепровелирекомендованной терапии. На фоне терапии пациенты с ВМ показали статистическидостоверное уменьшение числа дней с головной болью (11,63±8,5 vs 2,8±1,04, р<0,01), атакже числа дней с головокружением (14,88±8,4 vsпоказательвыраженностиголовокруженияпоDHI2,3±2,4, р<0,01). Суммарныйуменьшилсясумеренновыраженного до слабого (45±17,03 vs 9,3±2,5, р<0,01), (Таблица 3).Таблица 3.Результаты лечения топираматом пациентов с вестибулярной мигренью(ВМ).ГБ (число дней)Головокружение (числодней)DHI FДоn=1611,63±8,514,88±8,4Послеn=162,8±1,042,3±2,4р<0,01р<0,0117,23±6,82,63±0,8р<0,0116рDHI EDHI P∑ DHI11,88±7,715,5±5,145±17,032,81±0,83,75±2,29,3±2,5р<0,01р<0,01р<0,013.
Анализ результатов исследования пациентов с несистемным (психогенным)головокружением и мигренью.34 пациента с мигренью, предъявлявшие жалобы на несистемное головокружение, быливыбраны случайным способом и подвергнуты углублённому клиническому ипсихологическому анкетному исследованию. Неврологический осмотр пациентов невыявилналичиякакой-либоорганическойневрологическойилисоматическойпатологии, способной явиться причиной несистемного головокружения.Характеризуя этот тип головокружения, более половины пациентов с мигреньюназывали его лёгким (57,57% n= 19), описывали неустойчивость (51,51% n=17),усиление при стрессе 18 (54,54%), появление или усиление в магазине 11 (33,3%),испытывали страх упасть (15,15% n=5), двоение в глазах и расплывчатость (18,18 %n=6), у 12,12% (n= 4) отмечались предобморочные состояния.
Головокружение имелоперманентный или периодический характер, усиливаясь во время приступов мигрени ине только. Связь с головной болью наблюдали у 60,6% (n=20). Таким образом, анализтечения и дискрипторов, которыми пациенты с мигренью описывали имеющеесянесистемное головокружение позволяет предположить его психогенный характер.4. Анализ факторов, влияющих на выраженность головокружения при мигрениАнализ эмоционального состояния пациентов с системным (ВМ) и несистемнымголовокружением (НГ) показал, что в обеих группах имеются тревожные идепрессивные нарушения по всем использованным шкалам: шкале депрессии Бека,шкале тревоги Спилбергера. Однако, по шкале HADS при несистемном головокруженииони отмечаются достоверно чаще (ВМ-28% vs НГ- 67,7%, p<0,03).Анализ факторов влияющих на выраженность головокружения показал, что обеихгруппах имеются положительные корреляции суммарного показателя выраженностиголовокружения DHI с тревогой и депрессией по шкале HADS.
Рассчитан коэффициенткорреляции Пирсона, а такжеи ввиду небольшого количества наблюденийтакжерассчитана непараметрическая ранговая корреляция Спирмена. Было показано, чтовеличина головокружения по шкале ∑ DHI имеет сильные положительные связи с17тревогой HADS При ВМ: коэффициент корреляции Пирсона R=0,504,p<0,02;коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,482, р<0,027. При НГ: коэффициенткорреляции Пирсона R=0,413,p<0,015; коэффициент ранговой корреляции Спирмена0,454, р<0,007 Корреляции ∑ DHI депрессией HADS при ВМ :коэффициент корреляцииПирсона R=0,598,p<0,004; коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,674, р<0,001.При НГ: коэффициент корреляции Пирсона R=0,433,p<0,01; коэффициент ранговойкорреляции Спирмена 0,440, р<0,009 Таким образом, проведенный корреляционныйанализ подтвердил связь выраженности различных типов головокружения с тревожнодепрессивными расстройствами при мигрени.Для оценки роли тревоги в патогенезе головокружения нами также былиспользован Индекс тревожной сенситивности (ИТС), который в отличие от шкалыHADS, включающей в основномаффективные симптомы,отражает выраженнуюфиксацию пациента на соматических ощущениях, повышенное тревожное внимание иконтроль к положению тела в пространстве, тревожное ожидание неустойчивости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
