Диссертация (1139978), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В случаях БПД с наличием зрительных галлюцинаций диффузное снижение метаболизма глюкозы было выявлено не только в зонах, подверженных атрофии, по данным МРТ морфометрии (затылочных долях, и нижней париетальной дольке), но также в поясной извилине,орбитофронтальной коре и области гиппокампа.В исследовании Berlyand Y. с соавт. (2016) оценены взаимоотношения между 17 биомаркерами, которые, по данным ранее проведенных исследований, представляли ценность для диагностика БПД или БА. В исследование было включено75 пациентов с БП. У всех пациентов определялись 17 биомаркеров, включающихклинические, генетические, биохимические и нейровизуализационные показатели.
Корреляция между биомаркерами была оценена с помощью анализа Спирманаи иерархического кластерного анализа. Выявлено, что корреляции между всеми17 потенциальными биомаркерами были низкими. Была выделена группа из пятимаркеров, используемых у пациентов с БА (общий тау-протеин, фосфорелированный тау-протеин, амилоид бета 42, APOE-генотип и изменения по МРТ головногомозга, типичные для болезни Альцгеймера).
Эта группа маркеров продемонстри-43ровали 80%-ную точность в выявлении пациентов с БПД среди всех пациентовс БП. Таким образом, биомаркеры, использующиеся для диагностики болезниАльцгеймера, оказались наиболее информативными для диагностики БПД [44].1.7 Общие принципы лечения БПДНефармакологические методы леченияК общим мерам относятся информационные беседы с пациентом ис лицами, участвующими в уходе за ним, рекомендации по сохранению достаточной психической и физической дневной активности, исключение психоэмоциональных перегрузок, неблагоприятных воздействий окружающей среды.Физическая активность и тренировки оказывают положительное влияниена когнитивные функции. Часто используемыми методами являются: аэробныенагрузки, упражнения на сопротивление, растяжение, силовой и баланс-тренинг.Предпочтение отдается аэробному тренингу.
Предполагается также, что на фонемоторного тренинга не только улучшается функциональная церебральная активность, но и, возможно, формируются новые межсинаптические взаимодействия иснижается степень церебральной гипоперфузии и гипометаболизма [14].Применение когнитивного тренинга улучшает внимание, исполнительныефункции, память и зрительно-пространственные функции у пациентов с БПД [77].Проведеношестьрандомизированныхконтролируемыхисследованийпо эффективности данного метода лечения, пять из которых показали положительный результат, в одном исследовании получены достоверные доказательстваэффективности метода.Когнитивный тренинг представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, направленные на поддержание оптимального интеллектуального уровня, развитие сниженных когнитивных функций, а также на обучение стратегиям компенсации.Выделяют два типа когнитивного тренинга: компенсаторный и восстановительный.
При применении компенсаторного когнитивного тренинга пациент обучается новым стратегиям решения поставленной задачи через сохранные когнитивные44функции. При восстановительном когнитивном тренинге мероприятия нацеленына улучшение поврежденных когнитивных функций [14].Лекарственная терапияПри БПД доказан холинергический дефицит, в связи с чем наиболее обосновано применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИХЭ).
Все ИХЭ, представленные на рынке (донепезил, ривастигмин, галантамин) были протестированыпри БПД.В Кокрановском обзоре всех имеющихся исследований показано, что использование ИХЭ в БПД связано с положительным влиянием на общую оценкусостояния, когнитивные функции, поведенческие нарушения [33,174]. Также онимогут уменьшить некоторые психотические симптомы, такие как апатия, тревожность, галлюцинации и делирий [25,70].Нет убедительных доказательств ухудшения моторных функций на фонелечения ИХЭ.Второй класс препаратов, использующийся при БПД, — антагонистыN-Methyl-D-Aspartate-рецепторов (NMDA-рецепторов), к которым относится акатинола мемантин.
Получены данные, что при его приеме улучшается общее состояние пациентов и уменьшается выраженность поведенческих нарушений [77].Oднако он не влияет на галлюцинации при БПД.Влияние препаратов леводопы на когнитивные функции пациентов с БПв основном изучалось в группах недементных пациентов. В одном из немногихисследований, включавших пациентов с БП, БПД и ДТЛ, были протестированыкогнитивные функции и поведенческие симптомы через 3 месяца после началалечения.
Выполнение общих когнитивных шкал стало лучше с БП и БПД.Уменьшилось время реакции у пациентов с БПД, не было зафиксировано ухудшения моторных функций. Исследователи заключили, что лечение леводопой неухудшает состояние пациентов с БПД [147].Проводятся клинические исследования препарата нилотиниб, способствующего деградации альфа-синуклеина с патологической конформацией, стимули-45рующего аутофагию (препарат зарегистрирован для лечения хронического миелолейкоза и обладает способностью ингибировать тирозинкиназу кластерного региона точечного разрыва Абельсона (ВСR-ABL) [19].Интенсивно разрабатывается иммунотерапия, направленная против альфасинуклеина.
Несколько антител показали свою эффективность на мышиных моделях БП, что дало импульс к планированию первой фазы клинических исследований. Получены результаты первого исследования по применению моноклональных антител PRX002 к альфасинуклеину у 40 здоровых добровольцев. Согласнополученным данным, препарат продемонстрировал хорошие профиль безопасности и переносимость и приводил к дозозависимому снижению содержания свободного альфа-синуклеина в сыворотке крови. [19].Лечение нервно-психических симптомовПсихиатрические и поведенческие симптомы часто являются причинойбольшего дистресса для пациентов и ухаживающих лиц, чем моторные симптомы.Лечение ингибиторами ацетилхолинестеразы может оказывать мягкое воздействие на несколько нейропсихиатрических симптомов при болезни Паркинсона,особенно на зрительные галлюцинации, бредовые идеи, апатию, а также нарушения сна.Возможно, воздействие на эти поведенческие эффекты частично вызываетсячерез улучшение внимания.
Поскольку когнитивные и нейропсихиатрическиесимптомы обычно сосуществуют, обоснован выбор ИХЭ в качестве препаратовпервой линии для лечения симптомов обеих групп. Менее вероятно воздействиеИХЭ на агрессию, психомоторное возбуждение. Bозможно даже ухудшение этихсимптомов, если пациенты становятся более активны. Для пациентов с деменциейосновой лечения возбуждения, агрессии и психотических симптомов традиционноявляются антагонисты D2-рецепторов. Только для клозапина существуют достаточные доказательства эффективности лечения психоза при БПД в сочетаниис отсутствием значимого влияния на моторные функции. Однако его применениетребует еженедельного мониторинга общего анализа крови в течение первых463 месяцев, затем — ежемесячно, в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.Кветиапин также может использоваться в качестве препарата первой линии,хотя его применение имеет более слабую доказательную базу [84].
Пациентамс БПД противопоказаны классические нейролептики, такие как галоперидол, поскольку они могут провоцировать тяжелую нейролептическую реакцию, развивающуюся остро и подостро и, как правило, проявляющуюся после нескольких дозили после увеличения дозы препарата в виде ухудшения симптомов паркинсонизма [30].Похожая реакция может наблюдаться при использовании большинстванейролептиков второго поколения или атипичных нейролептиков, таких как рисперидон, оланзапин или арипипразол.
В дополнение, нейролептики могут повышать риск сосудистых событий и смерти. Следовательно, необходимо тщательнооценивать риск и преимущества перед началом лечения данными препаратами[30].В 2016 году в США зарегистрирован новый таблетированный лекарственный препарат для лечения галлюцинаций и иллюзий при болезни Паркинсона —пимавансерин, являющийся обратным агонистом 5-HT2A-рецепторов (подтип серотониновых рецепторов), не проявляющий активности в отношении дофаминовых, гистаминовых, мускариновых и адренорецепторов. Изучению этого препарата было посвящено 25 клинических исследований (более 1200 участников), доказана эффективность пивансерина в виде уменьшения частоты и (или) тяжестигаллюцинаций и иллюзий, без влияния на выраженность двигательных расстройств БП [19].Антимускариновые препараты могут увеличивать спутанность сознанияу больных с БПД, и этот эффект дозозависим [73].Аффективные расстройства и депрессия — частые симптомы при БП иБПД.
Симптомы депрессии могут быть с трудом различимы у пациентов с БП, ноих коррекция необходима для успеха лечения когнитивных нарушений. Выполнено несколько рандомизированных, контролируемых исследований применения47антидепрессантов при БП и БПД, в которых выявлено достоверное лучшее действие дезипрамина и циталопрама, по сравнению с плацебо, а также пароксетинаи венлафаксина, по отношению к плацебо [66]. Таким образом, для лечения депрессии у пациентов с БПД предпочтительнее использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов серотонина и норадреналина (СИОЗСН).Хотя доказано, что трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин или нортриптилин, могут иметь значительный эффект при БП, их использования следует избегать при БПД, ввиду антихолинергических эффектов [66].48Глава 2.Клиническая характеристика пациентов и методы исследования2.1 Клиническая характеристика пациентовБыло обследовано 50 пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией,наблюдавшихся в клинике нервных болезней им.
А. Я. Кожевникова, ММАим. И. М. Сеченова и в кабинете экстрапирамидных расстройств Ярославской областной поликлиники, из них 34 мужчины (68 %) и 16 женщин (32 %). Среднийвозраст пациентов составил 73,5 ± 6,1 лет. Диагноз болезни Паркинсона (БП)устанавливался в соответствии с критериями Банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb W.R.G.; Lees A.J., 1988; Hughes A.J. etall, 1992); диагноз деменции — в соответствии с критериями деменции МКБ-10,DSM-IY и критериями диагностики деменции при болезни Паркинсона Обществарасстройств движения (Movement Disorders Society Task Force Criteria for PDD,Emre et al., 2007).
Средний возраст дебюта БП составил 67,6 ± 6,1 лет, средняядлительность БП — 6,6 ± 2,8 года, средний показатель шкалы Хен и Яра —3,0 ± 0,8. Средний возраст дебюта деменции — 72,0 ± 5,6, средняя длительностьдеменции — 2,1 ± 1,6 лет. Деменция дебютировала не ранее 2 лет от момента появления моторных проявлений БП. Среднее количество лет от развития моторныхпроявлений болезни Паркинсона до развития деменции составило 4,6 ± 2,6.Средний уровень образования — 13,9 ± 2,8 лет. Распределение пациентовпо уровню образования приведено в таблице 3.Таблица 3Распределение пациентов по уровню образованияУровень образованияКоличество летобученияКоличество пациентовНезаконченное среднее71 пациент (2 %)Среднее специальное1119 пациентов (38 %)Высшее1521 пациент (42 %)2 высших образования181 пациент (2 %)188 пациентов (16 %)Высшее образование, ученаястепень49Семейный анамнез был отягощен: по деменции у 7 пациентов (14 %) — деменция развивалась у родителейи/или их родных братьев и сестер, и/или родных братьев и сестер пациента; по болезни Паркинсона у 2 пациентов (4 %) — болезнь Паркинсона диагностировалась у родителей и родных братьев пациентов; по наличию тремора — у 3 пациентов (со слов пациентов и ухаживающихлиц, не было возможности уточнить характеристики и нозологическуюпринадлежность тремора), тремор развивался у ближайших родственниковпациента.Специфическую противопаркинсоническую терапию, на момент первогоосмотра, получали 90 % пациентов, на момент второго осмотра — 100 % пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
