Диссертация (1139978), страница 8
Текст из файла (страница 8)
W. Beatty, K. A. Ryder (2003) — использовалидля выделения «субкортикального» типа когнитивных расстройств тестына зрительно- пространственные функции, конструктивный праксис и внимание, а«кортикального» — тесты, выявляющие амнестическую афазию и нарушение памяти гиппокампального типа. В группе БПД доминировал субкортикальный типкогнитивных расстройств, в то время как в группе с БА — «кортикальный» [40].Однако эти показатели демонстрируют значительное наложение междугруппами.Таким образом, у части пациентов на фоне наличия основополагающих особенностей, необходимых для установления диагноза «деменция при болезни Паркинсона», профиль когнитивных расстройств атипичнен в одной или более когнитивных сферах, что может свидетельствовать о гетерогенности деменциипри болезни Паркинсона [67].
Кроме того, в литературе недостаточно подробно38обсуждены изменения когнитивных функций, развивающиеся по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса при болезни Паркинсона с деменцией.1.6 Дополнительные методы исследования1. Биологические маркеры — это количественно определяемые биологические параметры, которые являются индикаторами физиологических и патологических биологических процессов.Найденонесколькопотенциальноинтересныхбиомаркеровпри нейродегенетративных заболеваниях с образованием телец Леви, в том числепри болезни Паркинсона с деменцией: альфасинуклеин, бета-амилоид (abeta 42),фосфорелированный тау-протеин (p-Тау) [17].Альфа-синуклеин является основным компонентом телец Леви. Oн подвергается внеклеточной секреции, поэтому определение его в биологических средахорганизма (ликвор, кровь) было предложено в качестве потенциального биомаркера синуклеинопатий. В исследованиях показано, что увеличение уровня олигомерного альфа-синуклеина в ликворе и плазме обладает высокой специфичностью — 85 % для пациентов с БП, по сравнению со здоровой контрольной группой.
Также доказано, что плазменная концентрация альфасинуклеина имеет прямую корреляцию с когнитивными функциями (у больных болезнью Паркинсонас деменциейконцентрацияальфасинуклеинавыше,чему больныхс БПс умеренными когнитивными расстройствами и без когнитивных расстройств)[132].Такжеважнымбиомаркеромявляетсяфосфорилированныйальфа-синуклеин (90 % альфа-синуклеина, депонированного в тельцах Леви, являетсяфосфорелированным). У здоровых людей фосфорелировано не более 4 %от общего количества альфа-синуклеина и средний уровень этого биомаркерав ликворе и плазме значительно ниже, чем у пациентов с БП[17].Концентрация бета-амилоида у здоровых людей в ликворе выше, чему пациентов с нейродегенеративным процессом, у которых происходит накопле-39ние амилоидного белка в тканях головного мозга и его концентрацияв спинномозговой жидкости снижается [14].Указанные изменения сочетаются с повышением уровня тау-протеина и появлением особой формы — гиперфосфорилированного тау-протеина.
Концентрация тау-протеина в ликворе повышается при гибели нейронов церебральныхструктур, например при инсульте, энцефалите, генерализованном эпилептическомприпадке. Гиперфосфорилированный тау-протеин считается соединением, специфическим для БА [14].Обнаружено, что комбинация всех трех патологий: снижение уровня бетаамилоида,повышениеуровняальфа-синуклеинаитау-протеинав цереброспинальной жидкости в сочетании с появлением гиперфосфорилированных форм тау-белка, —лучше всего соотносится с БПД, хотя тяжесть любой изэтих трех кардинальных патологических особенностей изолированно также демонстрирует хорошие статистические ассоциации с БПД [60].Исследования, направленные на поиск биомаркеров, ассоциированныхс развитием деменции при БП, продолжаются.2. МРТ головного мозга в диагностике БП до недавнего времени рассматривалась, в основном, для исключения или подтверждения заболеваний, вызывающих вторичный паркинсонизм, — опухолей, субдуральных гематом, сосудистого поражения головного мозга, гидроцефалии и других [11,24].В последние годы описаны некоторые нейровизуализационные признаки,характерныедляБП.В исследовании,проведенномИ.
В. ЛитвиненкоиМ. М. Одинак (2011), получены результаты, что у пациентов с БПД атрофическиеизменения в височной и затылочной коре были выражены достоверно больше,чем у пациентов с БП без деменции. В то же время выраженность общих атрофических изменений головного мозга была сопоставима у пациентов с БПД и БПбез деменции, при условии равной выраженности двигательных нарушенийпо шкале Хен и Яра [11].40Таким образом, сам факт наличия церебральной атрофии, по данным МРТголовного мозга, не является определяющим в развитии деменции при БП, абольшее значение имеет степень и локализация атрофии [11].Изменения МРТ-картины сосудистого генеза достаточно часто встречаютсяу пожилых больных с БП, особенно страдающих артериальной гипертензиейи/или ортостатической гипотензией.
По данным И. В. Литвиненко с соавт. (2011),в группе больных с БПД в 36 % случаев наблюдался выраженный перивентрикулярный лейкоареоз в виде «шапочек» с неровными контурами в затылочных долях у задних рогов боковых желудочков, в то время как среди больных с БПбез деменции такая локализация лейкоареоза была отмечена лишь у 6,7 % пациентов. Больные со множественными очагами сосудистого происхождения имели более выраженные нарушения ходьбы и равновесия, когнитивные расстройства[11,12].3.Воксел-ориентированннаяМРТ-морфометрияголовногомозга(VBM — voxel-basedmorphometry) заключается в выполнении высокопольнойМРТ и анализе объема различных структур головного мозга.Ранние МРТ-морфометрические исследования показали противоположныерезультаты о роли атрофии медиальных отделов височных долей в развитии БПД[108].ОднакометаанализшестиVBM-исследований,выполненныйна 105 пациентах с БПД и 131 пациентах из группы контроля, а также исследование Pan P.
L. с соавт. (2013) подтвердили, что прогрессирование когнитивныхнарушений при БП специфично коррелирует с нарастанием атрофии серого вещества в медиальных височных структурах, включающих гиппокамп, парагиппокампальную извилину и миндалину [157].Также получены данные, что атрофия серого вещества в затылочновисочных и дорсальных теменных долях головного мозга у пациентов с БПД коррелировала с ухудшением выполнения тестов на зрительное восприятие и зрительно-пространственный праксис (исследование было основано на выполненииМРТ-морфометрического анализа пациентам с БПД и БП с легкими когнитивными расстройствами) [160].
По данным J. B. Pereira с соавт. (2009), у пациентов41с БПД и галлюцинациями имеется значительная атрофия серого веществав клиновидной, лингвальной и фузиформной извилинах, средней затылочной долеи нижней париетальной дольке по сравнению с пациентами без галлюцинаций.Эти результаты подтвердили, что атрофия этих корковых зон лежит в основе генерациигаллюцинацийпри БПД[160].Аналогичныеданныеполученыв исследования с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, функциональных и структурных МРТ-изображений [187] и FDG-PET[144].Такимобразом,наличиедеменциипри БПассоциируетсяс рас-пространенным истончением коры головного мозга в дорзальных и медиальныхлобных областях, височных и заднетеменных, затылочных областях.На сегодняшний день ведется оживленная дискуссия по поводу типичногофенотипа при БПД.
Высказываются различные точки зрения. Согласно одной изних, деменция при БПД ассоциируется, главным образом, с истончением корыв височной доле головного мозга и задней части поясной извилины[202]. Другаягруппа авторов считает, что снижение регионального объема префронтальной,островковой, верхней височной извилин и прекунеуса могут быть фенотипомБПД, в то время как патологические изменения в височной доле, особенно атрофия гиппокампов, тесно связаны с БА [22, 128].4. Позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) — исследование головногомозга, позволяющее измерить выброс радиоактивно меченых метаболически активных химических веществ, введенных в кровеносное русло.В настоящее время наиболее часто используемым ПЭТ-индикатором остается меченая форма глюкозы — 18F-дезоксиглюкоза (фтордезоксилюкоза, FDG) —маркер уровня метаболизма глюкозы в мозге, показывающий распределение активности клеток головного мозга.
Также активно используется Питсбургская субстанция (PIB- маркер) — маркер отложения бета-амилоида в головном мозге.В исследовании Тютина Л. А., Костенникова Н. А. (2010) у больных БПна ранних стадиях был выявлен лишь незначительный мелкоочаговый гипометаболизм глюкозы в различных структурах коры головного мозга. На 2,5–3 стадии42БП без деменции был выявлен гипометаболизм в хвостатых ядрах и дорсолатеральной префронтальной коре, при сохранном метаболизме в других структурахмозга,чтосогласуетсяс даннымиD. Garcia-Garcia(2012)[22,90].При нейропсихологическом тестировании у пациентов отмечалось ухудшениевыполнения тестов на лобные функции (снижение способности к обобщению,анализу и синтезу информации), негрубые нарушения памяти и внимания, зрительно-пространственных функций.
В группе больных БП с деменцией метаболические нарушения во всех случаях характеризовались диффузным снижением метаболизма глюкозы в корковых отделах полушарий головного мозга. При этомисполнительные функции коррелировали с гипометаболизмом глюкозы в лобныхдолях и пересечением височно-теменно-затылочных областей, память коррелировала с височно-теменным метаболизмом, зрительно-пространственые функции —с метаболизмом в затылочно-теменных и височных областях, языковые функции — с метаболизмом в лобных долях, что согласуется с данными МРТ морфометрических исследований, обсужденных выше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
