Диссертация (1139978), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Вместе с тем возможный вклад нейродегенеративных изменений по типу лобно-височной дегенерации при БПД явно изученнедостаточно.У пациентов с БПД по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)головного мозга нередко выявляются диффузные изменения белого веществав виде перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза. Как правило, обширность и локализация данных изменений недостаточны, чтобы объяснитьналичие деменции, но они могут ускорять еe развитие [9], в то время как сама деменция является следствием нейродегенеративного процесса.Таким образом, морфологические изменения при болезни Паркинсонас деменцией и скорость их развития неоднородны. Наиболее типичный вариант —распространенная нейродегенерация церебральных структур с диффузным отложением телец Леви. Для формирования деменции стратегически важны их отложения в гиппокампе, лимбической системе и коре больших полушарий головногомозга. У 40 % пациентов, страдающих БП и деменцией, типичная для БП морфологическая картина сочетается с изменениями, характерными для болезни Альцгеймера.
В редких случаях выявляется морфологическая картина, характерная длялобно-височной дегенерации. Возможно также сочетание ишемического и нейродегенеративного процесса у одного пациента. В этом случае церебральная ишемия, вероятно, будет ускорять развитие нейродегенерации.1.3 Патофизиологические основы развития деменциипри болезни ПаркинсонаВ настоящее время болезнь Паркинсона с деменцией представляется какмультисистемное, мультимедиаторное расстройство, связанное с дисфункцией19различных звеньев нейрональных кругов центральной и периферической нервнойсистемы [8].В регуляции когнитивной деятельности участвует несколько церебральных нейротрансмиттерных систем (Таблица 1).Таблица 1Роль церебральных нейротрансмиттерных системв регуляции когнитивной деятельности [24]Нейро-КлючевыеПсихофизиологическаятрансмиттерструктурырольКомпактная частьДофаминчерной субстан-Переключение когнитив-ции, вентральнаяных программ, отысканиезона покрышкиследа памятистволаБазальное ядроАцетилхолинМейнерта, педункулярное ядро мостаУстойчивость внимания,долговременноезапоминаниеКонцентрация внимания,НорадреналинГолубое пятнозапоминание эмоционально значимых событийПоложительное эмоцио-СеротонинДорсальное ядрональное подкреплениешвапри достижении результата деятельностиСимтомы нарушенийКогнитивная инертность, персеверации,нарушение воспроизведения информацииОтвлекаемость,нарушениязапоминанияинформацииСнижение умственнойработоспособности,нарушения памятиСнижение фонанастроения, депрессия,тревога апатияРассмотрим их более детально.Снижение численности дофаминергических нейронов в компактной частичерной субстанции приводит к уменьшению содержания дофамина в полосатомтеле, что в свою очередь вызывает дисфункцию нейронов других базальных ганглиев, прежде всего растормаживание и избыточную активность нейронов внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции [23].Это ведет к торможению таламокортикальных нейронов и дефициту активации20нейроновдополнительноймоторнойкорыипрефронтальнойкоры.С дисфункцией дополнительной моторной коры связывают развитие основныхдвигательных проявлений БП и появление дизрегуляторного синдрома [24,109].Префронтальная кора модулирует активность во фронто-париетальной нейрональной сети согласно требованиям заданий [118,162].
González-Redondoс соавт.(2014) провели исследовние, в котором пациентам с БП без когнитивныхнарушений, с легкими когнитивными расстройствами и с деменцией выполнялисьМРТ головного мозга и позитронно-эмиссионная томография с использованиемфтордиоксиглюкозы (FDG-PET). Было выявлено, что атрофия и гипометаболизмв лобных и теменных долях тесно коррелирует с количеством ошибок в тестахна исполнительный контроль (Trail Making Test, часть В) [93].Признаки нейродегенеративного процесса с отложением телец Леви отмечаются также в вентральной покрышке среднего мозга [65, 201], от которой начинается мезокортикальный дофаминергический путь, направляющийся к пояснойизвилине, префронтальной, островковой (инсулярной) коре. Островковая корасчитается посредником, активизирующим другие когнитивные нейронные сети(например, лобно-париетальные нейрональные сети) [142].
Специфическоеуменьшение D2-рецепторов в инсулярной коре также тесно коррелируетс ухудшением выполнения тестов на исполнительные функции [59].Интересное исследование было проведено Au W. L. с соавт. (2012). Пациентам с начальной стадией БП выполнялись нейропсихологическое тестированиес использованием задания на переключение когнитивных функций и функциональная МРТ. У пациентов не было выявлено регуляторных расстройств, несмотря на наличие гипоактивации фронто-стриарных нейрональных путей, что былосвязано с конкурентной гиперактивацией островковой извилины и фронтопариетальных нейрональных связей.
Таким образом, на ранних этапах развитияБП мезокортикальные связи компенсируют дисфункцию фронто-стриарных путей[37], а нейродинамические и дизрегуляторные расстройства развиваются толькотогда, когда повреждаются обе системы.21Поражение нейронов в голубом пятне при БПД вызывает дисфункцию норадренергической нейрональной сети, идущей к таламусу, миндалине и коре головного мозга [65]. Уменьшение высвобождения норадреналина снижает скоростьреакции нейронов в различных областях головного мозга, что ведет к нарушениюпроцесса запоминания эмоционально значимых событий и колебанию либо недостаточности уровня внимания, умственной работоспособности, памяти [40], атакже является одним из факторов развития депрессии и тревоги [15,80].
Серотонинергические дорсальные ядра шва ствола головного мозга тоже подверженынейродегенеративному процессу при БП с деменцией, в результате чего снижается уровень серотонина в стриатуме и коре. Серотонин участвует в формированииположительного эмоционального подкрепления при достижении результата деятельности. Таким образом, снижение уровня серотонина в соответствующих отделах головного мозга вносит вклад в развитие эмоционально-поведенческихнарушений, таких как депрессия и апатия [24,38].У пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией при аутопсии выявленоснижение количества клеток в базальном ядре Мейнерта на 54–70 % от исходного(в то время как у пациентов с болезнью Паркинсона без деменции количествоклеток снижется лишь на 32 %) [96].
Аналогичные данные демонстрируют волюметрические МРТ-исследования и исследования на позитронно-эмисcионном томографе (PET) [58,183].Базальное ядро Мейнерта расположено ниже медиального сегмента бледного шара вблизи внутренней капсулы. Оно на 90 % состоит из холинергическихнейронов, имеющих широко расходящиеся аксоны, обеспечивающие холинергическую иннервацию всей коры головного мозга («кортикопетальная» иннервация)[94]. Нейроны переднелатеральной зоны ядра проецируются на лобно-теменнуюоперкулярную область и миндалину.
Клетки промежуточной зоны ядра —на дорсолатеральную префронтальную, инсулярную, заднюю теменную, нижневисочную, затылочную кору, а нейроны задних отделов — на верхневисочнуюкору и полюс височной доли. Холинергические нейроны ядра перегородки и диагональнойзоныБрока,прилегающиек ядруМейнерта,проецируются22на гиппокамп, гипоталамус, поясную кору и другие структуры лимбической системы [62].
Холинергические нейроны ядра Мейнерта и смежных структур получают афферентацию от лимбических и паралимбических отделов мозга и, в своюочередь, обеспечивают усиление реакции нейронов коры и лимбической системына эмоциональные стимулы.Избирательная активация нейрональной сети, исходящей из базального ядраМейнерта, вызывает повышение уровня ацетилхолина в коре больших полушарий, что модулирует обработку информации в сенсорный коре и способствуетвыделениюважныхраздражителейизобщегосенсорногошума[42, 55, 112, 178, 187].
Исследования электроэнцефалограммы (ЭЭГ) показали, чтовысвобождение ацетилхолина вызывает на ЭЭГ несинхронные быстрые гамма-,бета- и тета-волны [117, 127].Когнитивныенарушения,вызванныехолинергическимдефицитому пациентов с БПД:1. флюктуации когнитивных функций. Bonanni с соавт. (2008) выявили, чтопри уменьшении холинергической стимуляции коры головного мозгау пациентов с БПД на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) увеличивается количество медленных дельта-волн во всех корковых отделах головного мозга,что, по мнению авторов исследовния, может лежать в основе развитияфлюктуаций когнитивных функций [47, 49];2.
нарушение концентрации внимания. Pinto L с соавт. (2013) считают, чтона фоне нарушения холинергической иннервации из ядра Мейнерта истощаетсякортикальнаясигнальнаяобработка[166],чтоприводитк увеличению латентного периода в заданиях на концентрацию вниманияу пациентов с БПД;3. нарушения памяти. Нарушение концентрации внимания, исполнительныхфункций,развитиефлюктуацийкогнитивныхфункцийприводятк затруднению запоминания информации, типичного для пациентовс болезнью Паркинсона [178]. Интересно исследование Ballard C. G.,Aarsland D. с соавт (2002), демонстрирующее значительное уменьшение23ацетилхолинергической иннервации гиппокампа при БПД.
Согласно этомуисследованию, снижение ацетилхолинергической медиации вследствие гибели клеток ядра Мейнерта в сочетании с атрофией медиальных отделов височных долей могут приводить к развитию и прогрессированию нарушенийхранения информации, обычно не типичных для БПД [96];4. зрительно-пространственные расстройства. По данным Pinto L. с соавт.(2013), Soma S. с соавт. (2013), дефицит холинергической иннервации затылочно-височных и дорсальных теменных долей головного мозга может приводить к развитию зрительно-пространственных расстройств [166, 187], чтоподтверждают Nombela C. с соавт (2014), на основании изучения функциональной МРТ головного мозга и нейропсихологического тестирования пациентов с БПД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
