Диссертация (1139978), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Влияние тяжести моторных проявлений на тяжесть когнитивных расстройств описывают и другие авторы. XuY.с соавт (2016) указывают, что большая выраженность моторных проявлений БПД, поданным раздела III шкалы UPDRS, ассоциирована с большим риском развитиядеменции [200]. По мнению Lee S.J., Lee D.G. (2016), постуральная неустойчивость может быть надежным предиктором развития деменции у пациентов с БП[128].Отсутствие надежных корреляций тяжести деменции с тяжестью моторныхпроявленийБПидлительностьюзаболевания,вбольшинствеслучаевБПД,свидетельствует о том, что в основе развития деменции участвуют механизмы, отличные от восходящего распространения телец Леви в головном мозге,описанного Браак [50].Большие длительность болезни Паркинсона и большее количество сосудистых факторов риска ассоциированы с большей тяжестью деменции только у па-167циентов 1 группы.
Это свидетельствует о развитии у этих пациентов деменциивследствие болезни Паркинсона, но при патогенетическом участии сосудистогоповреждения головного мозга. Значимый вклад сосудистой патологии объясняетотсутствие корреляций тяжести деменции с двигательными проявлениями БП.Поданным литературы, более пожилой возраст [35, 54, 131, 196] и низкийуровень образования [27, 200], являются факторами риска развития деменции.Пациенты, вошедшие в наше исследование, как обсуждалось выше, были однородными по возрасту и в 98 % случае имели образование 11 лет и выше, что непозволяет оценить влияние на тяжесть деменции этих факторов.В Сиднейском исследовании, больший возраст дебюта БП был ассоциирован с более быстрым прогрессированием когнитивного дефицита и худшим прогнозом, в то время как ранний возраст дебюта БП был связан с большей продолжительностью жизни и поздним дебютом деменции[100].
Отсутствие ожидаемыхкорреляций с возрастом дебюта БП, свидетельствует о том, что деменция являетсярезультатом поражения не только экстрапирамидной системы и ее связей с другими отделами головного мозга, но представляет собой гораздо более распространенный нейродегенеративный процесc, о чем свидетельствуют О.С. Левин (2010),Н.Н. Яхно с соавт.(2011), D. Aarsland, С. A.
Ballard (2012), H. Braak (2003), K.Del Tredici ( 2003) [8,24,30,65].Многие пациенты с болезнью Паркинсона имеют сосудистые факторы риска, а также изменения в веществе головного мозга сосудистого генеза, в виде перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза. Однако, дискутируется рольэтих изменений для развития деменции при болезни Паркинсона. В нашем исследовании получены данные, что сосудистые факторы риска и перивентрикулярныйлейкоареозотрицательновлияютнаисполнительные,зрительно-пространственные функции, память в виде ухудшения запоминания и воспроизведения информации, таким образом, они потенцируют развитие деменции у пациентов с болезнью Паркинсона.Интересен факт наличия положительной с высокой теснотой связи корреляции выраженности перивентрикулярного лейкоареоза с показателями теста «5168слов»: отсроченное воспроизведение ( К=0,9, р=0,03) и отсроченное воспроизведение с семантической подсказкой (К= 0,9, р=0,04). То есть, при наличии выраженного перивентрикулярного лейкоареоза пациенты с БПД из 1 группы воспроизводят больше слов, чем пациенты из 3 и 4 групп при его малой выраженности,что свидетельствует о приоритетном влиянии нейродегенеративных измененийголовного мозга, по сравнению с сосудистыми изменениями, на развитие нарушений памяти гиппокампального типа.Наши данные согласуются с данными других авторов.
K. Haugarvoll с соавт.(2005) также свидетельствует о потенцирующем действии сосудистых факторовриска на развитие деменции при БП [99]. В Сиднейском исследовании,по даннымнейровизуализации, у части пациентов выявлены сосудистые изменения, но онине являлись основной причиной когнитивных расстройств[100], аналогичныеданные получены Lee D.G. (2016) свидетельствующие, что у пациентов с БП лейкоареоз не был основной причиной развития деменции при БП [127].Нами получены корреляции количества сосудистых факторов риска с тяжестью деменции и смертностью пациентов только у пациентов 1 группы, которыехарактеризовались меньшей тяжестью деменции, чем пациенты остальных групп,как обсуждалось выше, вследствие меньшего распространения нейродегенеративного процесса.
Вероятно, при дальнейшем распространении нейродегенеративного процесса, вклад сосудистых факторов риска в развитие когнитивных нарушений становится менее весомым.Проведенное нами исследование показало, что у пациентов с преимущественно лобно-подкорковым типом когнитивных расстройств, преобладала смешанная (акинетико-ригидно-дрожательная) форма БП, в то время как у пациентов,демонстрирующих когнитивный дефект, сходный с таковым при ДТЛ и БА, отмечалась преимущественно акинетико-ригидная форма паркинсонизма.Согласно результатам гистохимических исследований, проведенных В. Р.Шток и И.А.
Ивановой-Смоленской (2002), у больных БП с выраженным тремором покоя, на фоне низкого содержания дофамина в стриатуме и наружном сегменте бледного шара, отмечается нормальное или даже повышенное содержание169дофамина во внутреннем сегменте бледного шара. Тогда как при акинетикоригидной формеотмечается равномерное снижение содержания дофамина во всехподкорковых структурах [23].M. Selikhova с соавт. (2009) получили данные о связи морфологических изменений в головном мозге больных с БПД с формой болезни. Они выявили, чтопациенты с распределением телец Леви в кортикальных отделах головного мозгаимели преимущественно акинетико-ригидную форму заболевания, а пациенты, сотложением телец Леви в стволе головного мозга и в лимбической системе, былиболее склонны к раннему началу болезни и преимущественно дрожательной форме БП [180].Таким образом, акинетико-ригидная форма более неблагоприятна в отношении развития и прогрессирования деменции, о чем свидетельствуют Alves G.,Larsen J.P., (2006), Burn D.J., Rowan E.N.( 2006), Selikhova M., (2009) [35, 54, 180].В нашем исследовании наиболее сильная связь определялась между выраженностью ригидности, гипокинезии и дизрегуляторных нарушений (суммарныйбалл БЛД), нейродинамических нарушений (временем выполнения ТМТ часть А),что связано с дефицитом дофамина в стриатуме, приводящего к дисфункции лобных долей [8, 24, 40, 138].
Тремор покоя не оказывал негативного влияния на когнитивные функции, что также согласуется с данными других исследователей [3].Аксиальная ригидность была взаимосвязана с частотой развития нарушенийпищевого поведения, также, вероятно вследствие дисфункции лобных долей. Этирезультаты легко объяснимы, учитывая морфологическую общность указанныхкогнитивных симптомов и двигательных проявлений БП, а также прогрессирующую с течением времени дегенерацию подкорковых и лобных структур и их связей, описанных В.Р.
Шток, И.А. Ивановой-Смоленской, (2002), А.А. Kehagiа,R.A.Barker (2013) [23, 119].Не выявлено влияния моторных проявлений болезни Паркинсона на частоту вегетативных нарушений (ортостатической гипотензии, нарушений мочеиспускания) и флюктуации когнитивных нарушений.170В нашем исследовании скорость прогрессирования деменции имела обратную зависимость от временного интервала между развитием моторных проявлений БП и деменции и была максимальной при значении этого показателя от 2 годадо 6,5 лет, минимальной - при дебюте деменции через 10 и более лет после началамоторных проявлений БП. В Сиднейском исследовании получены сходные результаты: пациенты, у которых деменция развилась в интервале от 5 до 10 лет после моторных проявлений БП, достоверно отличались худшими показателями выполнения тестов на память и время реакции, большей бедностью словарного запаса, более быстрым прогрессированием деменции от пациентов, с развитием деменции после 10 лет от дебюта моторных проявлений БП.
Клиникопатологические исследования выявили у пациентов, с дебютом через 10 и болеелет после моторных проявлений БП, меньшую инфильтрацию тельцами Левилимбической системы [100].Акинетико-ригидная форма болезни Паркинсона, как обсуждалось выше,ассоциируется с более быстрым прогрессированием деменции, что согласуется сданными других авторов [36,54,180].Нами получены данные, что гиппокампальные нарушения памяти ассоциированы с быстрым прогрессированием деменции.
Аналогичные данные полученыHobson P. с соавт. (2015) [104]. Данный факт закономерен, поскольку гиппокампальные нарушения памяти являются следствием дисфункции медиальных отделов левой височной доли и структур гиппокампового круга. По данным Hall Н.,Reyes S. (2014) пациенты с болезнью Паркинсона с деменцией отличались от пациентов без деменции значительным снижением холинергической активностигиппокампа, а также увеличением накопления α-синуклеина в базальном переднем мозге и гиппокампе, что указывает на большую распространенность нейродегенеративного процесса и большую выраженность нейромедиаторных нарушений [96].Нарушение номинативной функции речи также свидетельствует о дисфункции гиппокампа.
Williams-Gray S.H. и Foltynie T. (2007) докладывали, что семантическая беглость речи, но не фонематическая, является предиктором деменции171БПД, и что задняя корковая дисфункция, а не фронтостриарная дисфункция является основой деменции при БП [196]. Аналогичные данные получены Hobson P. ссоавт. (2015) [104].Поражение гиппокампа наиболее характерно для болезни Альцгеймера. Вероятно, у пациентов, имеющих первичные нарушения памяти и амнестическуюафазию, помимо телец Леви в гиппокампе и кортикальных отделах головногомозга имеется отложение сенильных бляшек и нейрофибриляный клубочков.Возможно, синергия между агрегатами белка приводит к более быстрой гибели клеток, что проявляется более агрессивным фенотипом [97].По мнению других авторов: Janvin et al. (2006), Aarsland et al.
(2010), снижение памяти, исполнительных функций, зрительно-пространственных функций ивнимания у пациентов с БП и легкими когнитивными расстройствами являютсяпредикторами развития деменции. Однако, описанные нейропсихологическиенарушения выявлены у всех пациентов выборки и не являются специфическимфактором, влияющим на скорость прогрессирования деменции [26, 110]Schrag А. (1998), Aarsland D.(2004), Francesca Di Biasio (2012), XuY. (2016)считают, что возраст – ключевой фактор развития деменции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
