Диссертация (1139978), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Соответственно, эти данные не противоречат гипотезе общности БПД и ДТЛ.Сосудистые факторы риска не влияли в этой группе на выраженность моторных и не моторных проявлений болезни Паркинсона. Выявлена лишь прямаясвязь перивентрикулярного лейкоареоза с частотой псевдобульбарного синдрома.Следовательно, когнитивные нарушения у пациентов этой группы обусловленыраспространенным нейродегенеративным процессом в нервной системе, а вкладсосудистого поражения головного мозга в развитие когнитивных расстройств незначителен.Таким образом, деменция при БП в этой группе больных клинически не отличается от ДТЛ. По данным литературы, есть много свидетельств того, что ДТЛи БПД объединяет много патоморфологических и клинических особенностей [25]:нейропсихиатрические симптомы [31], тип и тяжесть моторных проявлений [30],нарушения сна [31], вегетативные нарушения [16], флюктуации уровня сознания[25], гиперчувствительность к нейролептикам [8,24,30].
Согласно общепринятыммеждународным критериям, ДТЛ должна диагностироваться, когда деменция развивается перед или конкурирует с паркинсонизмом, при этом временной промежуток между развитием деменции и паркинсонизма не превышает 2 лет, и БПД –когда деменция развивается в рамках установленной болезни Паркинсона черездва года или более от дебюта двигательных симптомов. По данным литературы,также используется интервал 1 год [76]. Очевидно, что этот временной критерийвесьма условен. При динамической оценке совокупности когнитивных, нервнопсихических, моторных, не моторных проявлений болезни Паркинсона, выявлено,что пациенты из других групп приобретали черты, характерные для ДТЛ, вследствие чего данная группа оказалась самой многочисленной - 13 пациентов, что составило 40,6 % из всех пациентов, осмотренных через 18-20 месяцев).Из всего вышеперечисленного можно сделать выводы, что именно данныйтип деменции наиболее характерен для БПД.
БПД и ДТЛ являются двумя сущно-163стями одного нейродегенеративного процесса [56,75], имеющего в случае БПДменьшую скорость развития, чем при ДТЛ, что согласуется с данными Buter T.C.(2008), Emre М. (2003), Galvin J.E. с соавт., (2006), Halliday G, Hely M. (2008) [56,75, 89, 97].Пациенты 4 группы отличались от всех остальных пациентов выборки сочетанием легких регуляторных нарушений в сочетании с первичными гиппокампальными нарушениями памяти и речевыми расстройствами (семантическая, амнестическая афазии).Согласно исследовательским критериям БА (NINDS-ADRDA – NationalInstitute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’sDisease and Related Disorders Association), для установления болезни Альцгеймеранеобходимо наличие прогрессирующих нарушений памяти со слов пациентаи/или его родственников, подтвержденное нейропсихологическим исследованием.При этом нарушения памяти должны иметь гиппокампальный характер, в видеснижения объема отсроченного воспроизведения заученного материала в сочетании неэффективностью семантического опосредования, наличия постороннихвплетенийпри воспроизведении информации (пациент может называть слова, которые он не учил).
Указанные клинические особенности должны сопровождатьсярезультатами инструментальных исследований, подтверждающими альцгеймеровский характер нейродегенерации: снижение уровня амилоидного белка вспинномозговой жидкости, повышение содержания амилоидного белка в веществе головного мозга (позитронно-эмиссионная томография), атрофия коры височных, теменных и затылочных долей больших полушарий головного мозга(магнитно-резонансная томография).Болезнь Альгеймера – самая частая причина деменции и одно из самых распространенных заболеваний пожилого возраста. Заболеваемость ею увеличивается от 1,2 случая на 1000 населения в возрасте 65–69 лет до 53,3 – в возрасте 90 лети старше [9,24,52].Таким образом, на основании полученных данных можно предположить,164что у пациентов 4 группы имело место сочетание БП и БА, при этом деменция была результатом именно БА. Это предположение подтверждает не толькохарактер КН, идентичных таковым при БА, но и тот факт, что наследственныйанамнез этих пациентов позволил зафиксировать у них достоверно более частыеслучаи деменции у близких родственников по сравнению с таковыми других исследуемых групп.Пациенты с предположительным сочетанием БА и БП были старше других,включенных в исследование пациентов,дебют деменции у них был отмеченв более старшем возрасте, при этом выраженность двигательных симптомов паркинсонизма у них была меньше.
По данным нейровизуализации, у пациентов 4группы чаще, чем у пациентов остальных групп выявлялась височная атрофия(р=0,018), что также свидетельствует в пользу нашей гипотезы.Через 18-20 месяцев наблюдения у пациентов 4 группы выявлено прогрессирование деменции. У них увеличилась выраженность гиппокампальных нарушений памяти в сочетании с нарастанием нейродинамических, зрительно - пространственных и регуляторных расстройств. Интересным является факт, что скорость прогрессирования регуляторных расстройств у пациентов 4 группы быламаксимальной среди всех остальных пациентов выборки, при том, что скоростьобщего когнитивного снижения в этой группе пациентов была сопоставима с пациентами, имевшими поведенческие нарушения и ДТЛ подобное течение болезни (2 и 3 группы пациентов).Описанные когнитивные изменения сближают пациентов с преимущественно амнестическим типом расстройств (пациенты 4 группы) с пациентами, имевшими ДТЛ - подобное течение (пациенты 3 группы).В литературе описаны аналогичные случаи.
В ходе длительного наблюдения (5,7 лет) за пациентами с БПД D. K. Johnson (2011) с соавт. выявили не тольконарастание зрительно-пространственных, нейродинамическихнарушений, нотакже быстрое ухудшение выполнения тестов на зрительно-пространственную ивербальную память. При этом ухудшение памяти было более выраженным, чем упациентов с БА. При выполнении аутопсии этих пациентов с БПД, патоморфоло-165гические находки были неоднородны.
Из 30 пациентов этой группы, 27% пациентов имели тельца Леви, широко распространенные в стволе, лимбических структурах и корковых отелах головного мозга, 43% пациентов - тельца Леви и альцгеймеровсие изменения в кортикальных и лимбических отделах головного мозга,30% пациентов - субкортикально расположенные тельца Леви в сочетании с кортикальными альцгеймероскими изменениями [113]. Именно наличие 2х патологий(с образованием телец Леви и альцгеймеровских изменений) может объяснять болеевыраженноепрогрессированиенарушенийвербальнойизрительно-пространственной памяти у пациентов с БПД, чем при БА [113].Мы предполагаем, что у пациентов 4 группы деменция обусловлена сочетанным отложением в гиппокампальных структурах и ассоциативных зонах корытелец Леви, амилойдных бляшек и нейрофибриллярных клубочков, что описывается в исследованиях A.
U.Edison (2008), Halliday G., Hely M., (2008) [72,97].Compta с соавт. (2011) количественно оценили, что развитие деменции приБП наиболее сильно коррелирует с отложением в стритальных и кортикальныхотделах головного мозга телец Леви, Леви-нейритов, отложений амилойда, таустадией по Браак [60]. Процент пациентов с БПД, имеющих описанные морфологические изменения в мозге отличается в разных исследованиях. Так в Сиднейском исследовании только у 17,6% пациентов (из тех, которым было проведено патологоанатомическое исследование), помимо диффузно распространенныхтелец Леви были выявлены амилоидные бляшки и нейрофибриллярные сплетения[100]. В исследовании А.U.
Edison c соавт. (2008) при выполнении позитронноэмиссионной томографию с питсбургской субстанцией, амилоидные бляшки вкортикальных и лимбических областях были выявлены у 80% пациентов с ДТЛ, вто время как, амилоидная патология нечаста у пациентов с БПД [72].В литературе описано, что при низких концентрациях aльфа-синуклеина врастворе, он не образует фибриллы, если они не были инкубированы с тау - протеином.
Альфа-синуклеин также может способствуют полимеризации тау- белка,что поддерживает теорию синергетического взаимодействие между агрегатамибелка, связанными с БА и синуклеинопатией [44].166Таким образом, у 16% пациентов с БПД в дебюте развития деменции формируются типичные гиппокампальные нарушения памяти, однако механизмыпрогрессирования когнитивных расстройств у этих пациентов не отличается отДТЛ – подобных пациентов. Вероятно, у этих пациентов имеется сочетание изменений головного мозга, характерных для болезни Паркинсона с изменениями, типичными для болезни Альцгеймера.
Несомненно, подтверждение этой гипотезытребует инструментального подтверждения и выявления изменения концентрацииамилоидного белка в спинномозговой жидкости и веществе головного мозга.В нашем исследовании выявлено, что тяжесть деменции нарастает при увеличении ее длительности, что закономерно, и соответствует критериям диагностики деменции при болезни Паркинсона Международного общества расстройствдвижения (2007 год): БПД - деменция, с постепенным началом, медленно прогрессирующая, развившаяся в контексте установленной болезни Паркинсона.Высокая теснота связи тяжести деменции с моторными проявлениями БПвыявлена лишь в 3 группе пациентов, что свидетельствует о значимости механизмов, вызывающих моторные проявления деменции, для развития когнитивныхрасстройств именно у пациентов 3 группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
