Диссертация (1139978), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Лурия) [5].По данным NPI, у 100% пациентов этой группы выявлены зрительные галлюцинации, что достоверно выше, чем у остальных пациентов выборки.Нейропсихологический профиль пациентов 3 группы свидетельствует о более распространенном нейродегенеративном процессе, чем у пациентов 1 группы.Помимо дисфункции фронто-стриарных кругов, приводящих к регуляторным изменениям (инертности и импульсивности) и повреждения ацетилхолинергких(ядро Мейнерта) норадренергических, серотонинергических ядер ствола головного мозга, ведущих ко вторичной дисфункции коры головного мозга, галлюцинациям и эмоциональным нарушениям, у пациентов 3 группы имелись признакидисфункции: медиальных отделов левой височной доли и гиппокампа. Они проявлялись ввиде нарушения хранения вербальной информации, недостаточности номинативной функции речи; левых затылочно-нижневисочных отделов головного мозга в виде нарушения целостного восприятия зрительных паттернов;158 левой теменной доли, в виде нарушение расположения стрелок на немомциферблате (р=0,003); правой теменной доли, в виде трудностей идентификации угла между линиями в тесте «Ориентации линий».Таким, образом, на момент первого осмотра пациенты 3 группы имели поражение головного мозга, характерное для 5 стадии нейродегенеративного процесса по классификации H.
Braak (2002) [50].Также у пациентов этой группы достоверно чаще выявлялись флюктуациикогнитивных функций (р=0,000). Они характеризовались колебаниями выраженности когнитивных расстройств в течение суток и эпизодами спонтанного нарастания клинических проявлений заболевания длительностью от нескольких днейдо нескольких недель и заканчивались спонтанным улучшением состояния, еслине приводили к смерти больного. В момент флюктуации отмечалось достоверноенарастание выраженности зрительно-пространственных (р=0,002), нейродинамических (р=0,03), вегетативных расстройств (р=0,05), а также выраженность сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (р=0,007). Аналогичные флюктуацииописаны И.С. Преображенской при ДТЛ [16].Таким образом, по клиническому паттерну пациенты 3 группы имели многочерт, общих с ДТЛ.Ранее выполнялись работы, сравнивающие пациентов с БПД и ДТЛ.
В исследованиях И.С. Преображенской (2005), М. Петровой (2015) получены данные,что пациенты с ДТЛ хуже справлялись с тестами на исполнительные функции(модифицированный тест сортировки карт (p< 0,001), внимание - Digit spain (p<0,02), и конструктивный праксис (копирование пятиугольников) (p< 0,001), посравнению с пациентами с БПД [16,163].D.
Aarsland c соавт. (2001) выявили, что бредовые идеи и галлюцинации были гораздо более распространены в группе пациентов с ДТЛ, чем БПД (57, 1% и76%). Как при БПД, так и при ДТЛ наиболее распространенными были слуховыеи зрительные галлюцинации, а также параноидальные иллюзии. Частота депрессий не отличалась между этими заболеваниями [29].159То есть, в основном выявлены количественные отличия между пациентамис ДТЛ и БПД.Через 18-20 месяцев наблюдения у пациентов 3 группы выявлено прогрессирование тяжести деменции, согласно данным Клинической рейтинговой шкалыдеменции и Краткой шкалы оценки психического статуса, что свидетельствует опрогрессировании нейродегенеративного процесса.Увеличилась выраженность регуляторных расстройств, связанная с усилением дисфункции дорсолатеральных отделов лобных долей и премоторной области доминантного полушария, ухудшилась функция письма - показатель дисфункции задне-лобных отделов слева.Ухудшилась память, при этом ведущим механизмом ее нарушений являлосьпервичное нарушение запоминания, в связи с нарушением функции гиппокампа,вторичным - трудности воспроизведения информации, связанные с дисфункциейлобных долей.Усилилась зрительно-предметная агнозия, в виде нарушения целостноговосприятия зрительных паттернов, вследствие прогрессирования поражения затылочно-нижневисочных отделов слева.Наросли нейродинамические расстройства, в связи с дисфункцией структур1 функционального блока (согласно модели церебральной организации высшихмозговых функций по А.Р.
Лурия).Увеличилась частота бредовых расстройств и возбуждения, что также свидетельствует об усилении лобной дисфункции. Не получено достоверных отличийв частоте других нервно-психических нарушений.Подобный вариант деменции при БП описывают и другие исследователи[29,52,75,89]. Reid W.G.J., Hely M. A. (2011), свидетельствуют, что показателинейропсихологического тестирования ухудшаются во всех доменах у пациентов сБП через 20 лет после постановки диагноза [170].Таким образом, за время наблюдения пациентов, у них отмечалось прогрессирование нейродегенеративного процесса с увеличением поражения: стволовыхядерных структур (магноцеллюлярных частей ретикулярной формации, голубова-160того пятна, педункулопонтинного ядра, орального ядро шва, холинергическихмагноцеллюлярных ядер базальных отделов переднего мозга, в том числе базального ядра Мейнерта.
А также увеличилась дисфункция структур гиппокамповогокруга и ассоциативных зон коры головного мозга: височной, теменной, затылочной и появлением отчетливых признаков дисфункции префронтальной коры головного мозга, в виде ухудшения функции письма, возбуждения, бредовых расстройств. Описанные изменения характерны, по данным литературы, для ДТЛ[16, 25, 30].Именно в 3 группе пациентов моторные проявления болезни Паркинсона(общий балл раздела III шкалы УШОБП, общий балл ригидности, аксиальная ригидность, общий балл гипокинезии) имели прямые со средней и высокой теснотойсвязи с тяжестью деменции, а тремор покоя - достоверные отрицательные, с умеренной теснотой связи корреляции, то есть большая выраженность тремора покоясвязана с меньшей тяжестью деменции, что согласуется с данными В.В.
Захарова,2003[3].При исследовании у пациентов 3 группы взаимного влияния моторных и когнитивных расстройств, выявлены следующие факты:нарастание ригидности и гипокинезии в конечностях сопровождаетсяусилением дисфункции фронто-стриарных кругов, приводящих к лобнойдисфункции и нейродинамическим нарушениям, в виде снижения внимания, снижения работоспособности; увеличению частоты возбуждения поданным теста NPI;аксиальная ригидность влияет на частоту развития нарушений пище-вого поведения, также связанного с нарушением функции лобных долей;тремор покоя не оказывает негативного влияния на когнитивныефункции и нарушения сна.Эти факты свидетельствует о патогенетической общности моторных и когнитивных нарушений в 3 группе больных.
Любопытно, что в других группах пациентов не выявлено достоверной связи между моторными и когнитивными расстройствами. Таким образом, у пациентов остальных групп существуют помимо161синуклеинопатии другие механизмы повреждения головного мозга. Следовательно, когнитивные расстройства, выявленные у пациентов 3 группы являютсянаиболее типичными для деменции при болезни Паркинсона.При первом осмотре в неврологическом статусе у большинства пациентовэтой группы (89%) выявлены нарушения мочеиспускания, и ортостатическая гипотензия (68,4%). Частота последней в исследуемой группе пациентов была достоверно выше, чем у других пациентов выборки (р=0,002).По данным Тишковой И.Г.
и Преображенской И.С.(2011), ортостатическаягипотензия также типична для ДТЛ, и возникает уже на ранних стадиях заболевания [21].За время наблюдения пациентов 3 группы у них не изменилась частота пирамидного, вестибуло-атактического синдромов, псевдобульбарного, бульбарногосиндромов, глазодвигательных нарушений. Также у них не выявлено достоверныхизменений количества сосудистых факторов риска.По данным нейровизуализации, у пациентов 3 группы чаще, чем у пациентов 1 группы выявлялась теменно-затылочная атрофия (р=0,018).Эти данные согласуются с результатами И.В. Литвиненко с соавт. (2011),которые продемонстрировали, что пациенты с БПД отличаются от пациентов с БП(при равной выраженности моторных проявлений) более грубыми атрофическимиизменениями в теменно-затылочной и височной коре [11].В то же время, по данным L.
Seung-Hwan (2013), для БПД характерно снижение регионального объема префронтальной, островковой, верхней височнойизвилин и прекунеуса [181]. Таким образом, пациенты 3 группы имели по даннымМРТ изменения головного мозга, характерные и для БПД.Boronni B. с соавт. (2015) выполняли функциональную МРТ головного мозга пациентам с БПД и ДТЛ. Ими получены данные, что структурные и функциональные изменения теменно-затылочных отделов головного мозга наиболее характерны для ДТЛ, в то время как для БПД наиболее типична атрофия в лобныхдолях с нарушением их функциональных связей с подкорковыми ганглиями [48].Вероятно, в это исследование включены пациенты с БПД, находившиеся на 4 ста-162дии развития нейродегенеративного процесса по H.Braak, не достигшие болеепродвинутых стадий, на которых произойдет повреждение задних корковых отделов головного мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
