Диссертация (1139978), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Регуляторные расстройства были выявлены у всех пациентов внашей выборке. Однако, только у части пациентов они были ведущими (пациенты1 и 2 групп). Основным их механизмом является дисфункция медиобазальных идорсоатерльных отделов лобных долей. Она вызвана деафферентацией лобнойкоры в результате нарушения функционирования «фронто-стиарных нейрональных кругов» - нейрональных сетей, объединяющих лобные доли, полосатые тела,бледный шар, таламус, черную субстанцию [9, 23, 24, 30, 52, 76].По данным В.
Р. Шток (2002), J. E. Galvin (2006), R. M. Marie (1999), снижение численности дофаминергических нейронов в компактной части черной субстанции приводит к уменьшению содержания дофамина в полосатом теле, что, в148свою очередь, вызывает растормаживание и избыточную активность нейроноввнутреннего сегмента бедного шара и ретикулярной части черной субстанции.Это вызывает торможение таламокортикальных нейронов и дефицит активациинейронов дополнительной моторной коры [23,89,138].V. Menon и L.Q. Uddin (2010) считают, что в нарушение функции лобныхдолей вносит вклад дегенерация мезокортикальной дофаминергической сети.Нейроны вентральной области покрышки среднего мозга образуют мезокортикальный дофаминергический путь.
Он направляется к префронтальной коре, островковой и поясной извилинам. Высвобождение дофамина в этой нейрональнойсети модулирует префронтальные D2 рецепторы и, тем самым, обеспечивает когнитивную гибкость [142]. Вероятно, дизрегуляторный синдром появляется, когданарушается компенсация в этих нейрональных сетевых комплексах [37].У пациентов 1 группы регуляторные нарушения сочетались с негрубымизрительно-пространственными расстройствами, преимущественно в виде пространственной дисгнозии и конструктивной диспраксии.По данным Н.
Н. Яхно с соавт. (2011), О.С. Левина (2010) полосатые телаиграют важную физиологическую роль в синтезе и обработке информационныхпотоков и формировании пространственных функций [8, 24]. Нарушение ихфункционирования может вызывать зрительно-пространственные расстройства.В основе развития зрительно-пространственных расстройств у пациентов с БПДтакже могут лежать атрофические изменения серого вещества в корковых отделахголовного мозга, ответственных за зрительно-пространственное восприятие.
J.B.Pereira с соавт. (2009) при выполнении МРТ морфометрии головного мозга пациентам с БПД выявили атрофию серого вещества в обеих затылочно-височных идорсальной теменной долях головного мозга. Выраженность атрофии серого вещества в этих областях коррелировала с ухудшением выполнения тестов на зрительное восприятие и зрительно-пространственный праксис [160]. Кроме того,J.C. Klein (2010) установил интересный факт, что в затылочно-височной и теменной долях головного мозга у пациентов с БПД имеется значительный холинергический дефицит [121].149Учитывая достоверно меньшую выраженность зрительно-пространственныхрасстройств в 1 группе пациентов, по сравнению с пациентами 3,4 групп, мыпредполагаем, что у пациентов 1 группы ведущие механизмы имеющихся нарушений - дисфункция базальных ганглиев и уменьшение холинергической иннервации задних корковых отделов головного мозга.По мере прогрессирования атрофии серого вещества в затылочных, теменных и височных долях, зрительно-пространственные расстройства усиливаются,что мы наблюдаем у пациентов 3,4 групп.В основе нейродинамических расстройств у пациентов 1 группы лежитдисфункция холинергических и норадренергических нейрональных сетей.
Поданным J. Gratwicke (2013), базальное ядро Мейнерта имеет широко расходящиеся аксоны, обеспечивающие холинергическую иннервацию всей коры головногомозга («кортикопетальная» иннервация) [94]. P. Sarterc соавт., (2006); Buschmanс соавт. ( 2007), Bentley (2011), L.
Pinto (2013), S. Soma (2013) свидетельствуют,что избирательная активация нейрональной сети, исходящей из него, вызываетповышение уровня ацетилхолина в коре больших полушарий, что модулирует обработку информации в сенсорной коре и облегчает ориентацию внимания на важные раздражители [42, 166, 178, 187]. Таким образом, потеря клеток в базальномядре Мейнерта прочно ассоциируется с кортикальным дефицитом ацетилхолина иухудшением внимания [96, 161].Восходящая норадренергическая нейрональная сеть, исходящая из голубогопятна, также влияет на концентрацию внимания, запоминание эмоционально значимых событий.
Дегенерация этой сети прогрессирует при БПД, что приводит кколебаниям и недостаточности уровня внимания [29, 153], умственной работоспособности [24].Однако выраженность нейродинамических расстройств у пациентов1группы была значительно меньше, чем во 2 и 3 группах. Следовательно, у пациентов 1 группы норадренергический и ацетилхолинергический дефициты выражены меньше, чем у пациентов 2 и 3 группы, на основании чего можно сделатьвыводы о меньшем норадренергическом и холинергическом дефиците и меньшем150повреждении клеток голубого пятна и ядра Мейнерта у пациентов 1 группы, чем упациентов 2 и 3 групп.Нарушения памяти у пациентов 1 группы проявлялись в виде трудностейнепосредственного и отсроченного воспроизведения слов и зрительных образов,при этом семантическая подсказка улучшала результат воспроизведения.
По данным О.С. Левина (2010), А. Costa (2014), описанные нарушения памяти являютсятипичными для пациентов с БП. Они вызваны нарушением исполнительныхфункций (дефектной внутренней поисковой стратегией), при этом прочностьхранения информации не страдает [8,61].При исследовании функции речи у пациентов 1 группы, тест «литеральныеассоциации» вызывал большие трудности, чем «категориальные ассоциации», чтотакже свидетельствует о подкорково-лобной дисфункции, аналогичные результаты при исследовании пациентов с БП были полученными D. Aarsland, I.
Litvan(2003) и J. L. Cumming (1988) [32,62].В эмоционально-поведенческой сфере у пациентов 1 группы преобладалиснижение фона настроения (депрессия), тревога, эмоциональная лабильность. Согласно данным О.С.Левин (2015), D. Aarsland и К. Bronnick, (2007) описанныеэмоциональные нарушения характерны для БПД и связанны с недостаточностьюмоноамидергических (дофаминергических, серотонинергических, норадренергических) восходящих систем, вызванных нейродегенеративным процессом с отложением телец Леви в ядрах ствола головного мозга [10, 31].Через 1,5 года наблюдения у пациентов 1 группы выявлено лишь небольшоенарастание тяжести зрительно-пространственных расстройств, в виде увеличениявыраженности симультанной агнозии, вызванных дисфункцией затылочнотеменных отделов с 2х сторон и нейродинамических нарушений, вследствие дисфункции не специфических стволовых структур.
Эти изменения не привели к достоверному увеличению тяжести деменции, согласно MMSE и КРШД. В исследовании D. K. Johnson (2011): при длительном наблюдении пациентов с БПД и БП,также выявлено постепенное нарастание зрительно пространственных и нейродинамических нарушений [113].151Из всех нейропсихиатрических симптомов у пациентов 1 группы увеличилась лишь частота апатии. По данным Aarsland D., Bronnick K. (2007), Grossia D.,Santangeloa G. (2013), апатия связана с патологией передней части поясной извилины [31, 95], а также с нарушением функционирования фронто-стриарного круга, объединяющего работу передней цингулярной коры, обонятельного бугорка,вентро-медиальной части хвостатого ядра, бледного шара, таламуса, вследствиедофаминергического дефицита [24].Таким образом, основные когнитивные и эмоциональные расстройства вэтой группе пациентов связаны с дисфункцией «фронто-стриарных нейрональных кругов», вызванной гибелью нейронов компактной части черной субстанциии ослаблением ингибирующего влияния черной субстанции на полосатые тела, атакже дегенеративными изменениями в ацетилхолинергических (ядро Мейнерта),норадренергических и серотонинергических ядрах ствола головного мозга, чтоприводит ко вторичной дисфункции коры головного мозга.Этот тип когнитивныхрасстройств описан многими исследователями: В.В.Захаров (2003), Emre (2003, 2007), Willams-Gray (2007), Francesca Di Biasio (2012),Beatty W.W.(2003) [3, 40, 76, 196].
Авторы, изучавшие додементные когнитивныерасстройства при болезни Паркинсона, описали аналогичные нарушения при БПна стадии умеренных когнитивных расстройств, но выраженность их была меньше, чем при деменции [30, 52, 110].Любопытным является факт, что именно в этой группе пациентов выявленыпрямые корреляции когнитивных нарушений (пространственной дисгнозии, затруднений запоминания информации и ее воспроизведения) с количеством сосудистых факторов риска и выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза. Атакже прямые корреляции тяжести деменции, по данным Клинической рейтинговой шкалы и суммарного балла MMSE, с количеством сосудистых факторов риска.
Это свидетельствуют об отрицательном влиянии сосудистых факторов риска иперивентрикулярного лейкоареоза на описанные показатели.Количество сосудистых факторов риска в этой группе пациентов было достоверно большим, чем у пациентов других групп (p=0,000), и частота перивен-152трикулярного лейкоареоза, по данным нейровизуализации, превосходила другиегруппы.По данным Т.Hattori (2012), K. Haugarvoll (2005), сосудистое поражение головного мозга, усугубляет когнитивные расстройства, вызванные БП [98,99].Аналогичные данные получены Литвиненко И.В.
ccоавт. (2011). Больные, имевшие очаги сосудистого происхождения в головном мозге имели более выраженные когнитивные расстройства, чем пациенты без них [11]. В группе больных сБПД в 36% случаев наблюдался выраженный перивентрикулярный лейкоареоз, вто время как среди больных с БП без деменции такая локализация лейкоареозабыла отмечена лишь у 6,7% пациентов, что свидетельствует о вкладе сосудистыхизменений вещества головного мозга в развитие деменции при БП [11]. По мнению A.
D. Korczyn ( 2010) исследователями уделяется мало внимания дисфункциигематоэнцефалического барьера, возникающей при патологии артериол головногомозга. Изменения белого вещества головного мозга можно оценить по даннымнейровизуализации. Дисфункцию гематоэнцефалического барьера невозможноизучить при жизни пациентов, в то время как именно она может усиливать когнитивные нарушения, вызванные нейродегенеративным процессом у пациентов сБПД [123].Таким образом, полученные нами данные согласуются с данными литературы: сочетание когнитивных расстройств нейродегенеративного и сосудистого генеза может ускорять развитие деменции.1 группа отличалась от других групп пациентов большей выраженностьюневрологической патологии, не связанной с болезнью Паркинсона.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
