Диссертация (1139978), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Не изменилась выраженность сердечно-сосудистой патологии, а также представленность сосудистых факторов риска.Клинический пример 4.Больной С., 87 лет, имеет среднее специальное образование, работал электриком на автовокзале,на момент осмотра на пенсии.Жалуется на скованность и замедленность движений, больше в правых конечностях; ухудшениепамяти. Со слов жены, у пациента ежедневно возникают зрительные галлюцинации, бредовые идеи ревности и супружеской неверности.
В связи с когнитивными нарушениями затруднено самообслуживание.Анамнез: В течение 4 лет страдает болезнью Паркинсона. Дебют болезни с правой руки. Через10 месяцев присоединилась скованность, замедленность движений в правой ноге, еще через 2 года — влевой руке, затем левой ноге. Ухудшение памяти, со слов жены, в течение 2 лет. В течение года возникают частые зрительные галлюцинации, а в течение 2 месяцев они стали ежедневными, присоединилисьбредовые идеи ревности. Принимал кветиапин 25 мг (по назначению психиатра) с кратковременным положительным эффектом. После истощения эффекта кветиапин был заменен на азалептин, на фоне чеговозник эпизод выраженного снижения АД до 70/50 мм рт. ст., пациент был госпитализирован в неврологическое отделение.
При выписке рекомендован прием экселона 1,5 мг 2 раза в сутки, с повышениемдозы через месяц до 3мг 2 раза. Пациент строго выполнял рекомендации, при этом галлюцинации ибредовые идеи сохранялись, экселон был заменен на акатинола мемантин.В течение 3 лет пациент принимает мадопар в дозе 125 мг 3 раза в сут, на момент осмотра также получает акатинола мемантин 10 мг 2 раза в сутки; при выраженных галлюцинациях добавляеткветиапин 25 мг на ночь.Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Семейный анамнез не отягощен по болезниПаркинсона и деменции.Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
ДГПЖ. Троакарная эпизиостомия от 21.10.2014.122При осмотре: сознание ясное. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 68 в минуту, тоны сердца ритмичные.Наложена эпицистостома.Черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма.Легкая гипомимия. Речь разборчива, интонационно не окрашена. Парезов, чувствительных расстройствнет. Сухожильные рефлексы с рук и ног средней живости D = S. Патологических рефлексов нет.
Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в конечностях D > S, а также легкое повышение мышечного тонуса в аксиальной мускулатуре. Пробы на гипокинезию в конечностях (+) D > S. Тремор покоя правой руки низкой амплитуды. Постуральная неустойчивость (-). Чувствительных расстройств нет.
Координаторные пробы выполняет правильно. Шаг укорочен, шарканье, ахейрокинез.Нейропсихологическое тестирование:Клиническая рейтинговая шкала деменции 1 балл, что соответствует легкой деменции.Краткая шкала оценки психического статуса: 21 балла (допущено 2 ошибки в субтесте «Ориентация вовремени», 3 ошибки в счете, в субтесте «Память» — не воспроизвел ни одного слова, не справился ссубтестом «Конструктивный праксис»).В тестах, исследующих лобные функции (Шкала оценки лобных функций, Висконсинский тест),выявлены брадифрения и умеренно выраженные инертность в виде затруднения переключения когнитивных программ и импульсивность мыслительных процессов.
В тестах «копирование пятиугольников»и «Рисование часов» выявлено нарушение конструктивного праксиса, в тесте «Ориентации линий» —признаки пространственной агнозии. Время выполнения Trail Maiking Test 135 секунд, таким образом,нейродинамические нарушения были умеренными.Тест «5 слов»: непосредственное воспроизведение — 5 слов, отсроченное воспроизведение — 0,многочисленные посторонние вплетения, отсроченное воспроизведение с семантической подсказкой —1 слово. Семантическая подсказка незначительно улучшала результат воспроизведения, что характернодля нарушений памяти гиппокампального типа. В тесте «Называния предметов» выявлены признаки амнестической афазии.По данным опросника NPI, у пациента отмечались ежедневные зрительные галлюцинации, бредовые идеи ревности и супружеской неверности, эмоциональная лабильность; апатия в виде снижениямотиваций, уменьшения целенаправленной деятельности, нарушен сон, в виде частых ночных пробуждений, усиления галлюцинаций в ночные часы.Заключение: у пациента выявлена легкая деменция подкорково-коркового типа, с выраженныминарушениями памяти гиппокампального типа, амнестической афазией, умеренно выраженными регуляторными, зрительно-пространственными, нейродинамическими нарушениями.МРТ головного мозга 10.12..2014 Атрофия вещества головного мозга, преимущественно в височных долях.
Выраженная наружная и внутренняя заместительная гидроцефалия.Диагноз: Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, 2 стадия по Хен и и Яру, среднепрогрессирующее течение. Сидром легкой деменции.123При осмотре через 1,5 года у пациента усилились проявления гипокинезии и ригидности, появилась ригидность к аксиальной мускулатуре, не изменилась амплитуда тремора покоя. Присоединились:постуральная неустойчивость, пропульсии вперед при ходьбе, однако падений не возникало.По данным нейропсихологического тестирования отмечалось прогрессирование когнитивныхнарушений: по Клинической рейтинговой шкале деменции на 1 балл, Краткой шкале оценки психических функций 3 балла (суммарный балл «Краткой шкалы оценки психического статуса» составил18 баллов, что соответствовало умеренной деменции): пациент стал дезориентирован во времени, частично ориентирован в месте.Несколько увеличилась выраженность инертности мыслительных процессов и импульсивности,нейродинамических нарушений (время выполнения выполнение Trail Maiking Test увеличилось до210 сек.), незначительно увеличилась выраженность пространственной агнозии.Ухудшился результат отсроченного воспроизведения в тесте «5 слов» (при отсроченном воспроизведении не вспомнил ни одного слова, семантическая подсазка не улучшила результат), т.
е. усилились нарушения памяти гиппокампального типа.На фоне проводимой терапии несколько уменьшилась выраженность бредовых идей и зрительных галлюцинаций, сохранялись на прежнем уровне раздражительность и нарушения сна, увеличиласьвыраженность апатии с 6 до 8 баллов по шкале NPI.Диагноз: Болезнь Паркинсона, 2,5 стадия по Хен и Яру, акинетико-ригидная форма, средне прогрессирующее течение, синдром умеренной деменции.3.6 Сравнение динамики когнитивных показателей между группамиДля сравнения динамики когнитивных показателей за 18–20 месяцев междугруппами использован непараметрический дисперсионный анализ КраскалаУоллиса с апостериорным сравнением групп с помощью критерия Манна-Уитни.В таблице 33 для большей наглядности указаны средние арифметические значения со стандартным отклонением.3.6.1 Динамика когнитивных расстройствТаблица 33Динамика когнитивных расстройствДинамика выполнениятестовΔ Клиническая рейтинговаяГруппа 1Группа 2010,67 ± 0,57Группа 3 Группа 4 Достоверностьотличий0,3 ± 0,48 0,8 ± 0,4p = 0,008124Δ ММSE ср.
арифм.-0,18 ± 0,41-4,0 ± 2,6-3,7 ± 2,9 -6,0 ± 5,5-1,7 ± 2,1-3,0 ± 1,0-2,7 ± 2,9-0,36 ± 0,67-1,0 ± 1,0Δ ОВ сум. «5 слов»-0,27 ± 0,641*Δ TМТ, часть А, сек.47,7 ± 451Δ FABΔ «Сложная реакциявыбора»-5,8 ± 2,74#p = 0,007p = 0,038-1,6 ± 0,54p = 0,025-1,6 ± 1,2-1,0 ± 1,3 -1,6 ± 0,9p = 0,05292 ± 150197 ± 179 357 ± 336p = 0,0040,54 ± 0,66Примечания:1— отличие 1 ото всех остальных групп;— отличие 1 от 2 и 4 групп;1*—отличие 4 группы от 1 и 2;4*4#— отличие 4 группы от 1 и 3.Полученные данные свидетельствуют о достоверно большем прогрессиро-вании деменции в 2,3,4 группах по сравнению с 1, согласно общему баллу Клинической рейтинговой шкалы деменции (p = 0,008).
Аналогичным образом прогрессируют нейродинамические нарушения, по данным ТМТ, часть А (p = 0,004).У всех этих пациентов достоверно ухудшилось выполнение теста FAB в видеснижения его суммарного балла (р < 0,05), свидетельствующее об увеличении выраженности регуляторных расстройств. Скорость их прогрессии была наибольшейв 4 группе (p = 0,05).
Скорость прогрессирования когнитивных нарушений, оцененная по шкалам MMSE и КРШД, не отличалась у 2,3 и 4 групп пациентов.У пациентов 3 и 4 групп достоверно ухудшилось выполнение тестов, исследующих память. Выявлено ухудшение как непосредственного воспроизведенияинформации, так и отсроченного, при этом семантическая подсказка стала менееэффективной (р < 0,05). Следовательно, ухудшились как запоминание информации, так ее хранение, при этом гиппокампальные нарушения памяти были ведущими. Пациенты 3 и 4 групп имели сходный темп прогрессирования зрительнопространственных расстройств и нарушений памяти.125У пациентов 2 группы нарушение памяти было иным. Непосредственное иотсроченное воспроизведение было затруднено из-за большого количества импульсивных ответов.
За время наблюдения описанные нарушения прогрессировали, однако не развилось первичных нарушений памяти, характерных для 3 и4 групп пациентов. Динамика когнитивных расстройств изображена на рисунке 4.61,651,41,24∆ КШОПС сум.3∆ КРШД10*2∆ БЛД0,60,4*1группа1"5 слов" ∆ ОВсум0,8∆ Память шк.Маttis*0,202группа3группа4группагруппа1группа2группа3группа4∆ ТМТ, сек400350300250200150100∆ ТМТ, сек*5001 группа2 группа3 группа4 группаРисунок 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
