Диссертация (1139978), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Выраженностьпостуральной неустойчивости (p = 0,05), гипокинезии и ригидности увеличиласьне достоверно. Выраженность тремора не изменилась (Таблица 31).115Таблица 31Динамика моторных проявлений БП у пациентов 3 группыПоказатели1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличийСтадия БП2,8 ± 0,63,4 ± 0,9p = 0,034Общий балл раздела IIIУШОБП25,4 ± 6,529,4 ± 6,1p = 0,011Постуралная неустойчивость1,6 ± 0,82,1 ± 0,9p = 0,05Динамика немоторных проявлений болезни ПаркинсонаНе получено достоверных отличий между частотой развития ортостатической гипотензии, нарушений мочеиспускания и флюктуаций когнитивных функций у пациентов 3 группы при первом и последнем осмотрах.Неврологические симптомы, не связанные с болезнью ПаркинсонаНе получено достоверных отличий между частотой развития псевдобульбарного, бульбарного, пирамидного, атактического синдромов и глазодвигательных нарушений у пациентов при первом и последнем осмотрах.Не увеличилось количество сосудистых факторов риска у пациентов3 группы за время исследования.Таким образом, у пациентов 3 группы выявлено прогрессирование тяжестидеменции, согласно данным Клинической рейтинговой шкалы деменции и Краткой шкалы оценки психического статуса.Увеличилась выраженность регуляторных расстройств, ухудшилась функция письма.Ухудшилась память, при этом ведущим механизмом ее нарушений являлосьпервичное нарушение запоминания.Наросли нейродинамические расстройства.Увеличилась частота бредовых расстройств и возбуждения.Также зафиксировано прогрессирование моторных проявлений болезниПаркинсона, в виде увеличения стадии БП, общего балла раздела III «Двигатель-116ные нарушения» УШОБП, нарастания ригидности, гипокинезии, постуральнойнеустойчивости.Не изменилась частота ортостатической гипотензии, нарушений мочеиспускания, пирамидного, вестибуло- и мозжечково-атактического синдромов, псевдобульбарного, бульбарного синдромов, глазодвигательных нарушений.
У всех пациентов сохранялись флюктуации когнитивных функций (в исследовании не оценивались их длительность и тяжесть).Не изменилась выраженность сердечно-сосудистой патологии, а такжепредставленность сосудистых факторов риска.Клинический пример 3.Пациент Т, 72 года, по профессии — инженер, на момент осмотра на пенсии.Жалуется на скованность, замедленность движений, неустойчивость при ходьбе, ухудшение памяти, зрительные галлюцинации в виде появления «инопланетян, которые сидят в сарае, и иногда приходят в квартиру».Анамнез: болен в течение 4 лет: дебют моторных проявлений заболевания со скованности в левой руке, через 4 месяца присоединилась скованность в левой ноге, еще через год аналогичная симптоматика в правых конечностях. С этого момента принимает мадопар 200/50 по ½ таб 3 раза в сут.
Пациент отмечает ухудшение памяти в течение года, больше в течение последних 3–4 месяцев. В это же время присоединились зрительные галлюцинации: «появлялись посторонние люди — инопланетяне в комнате, при попытке завести с ними разговор, они молчат».Семейный анамнез отягощен по болезни Паркинсона: болели отец и родной брат пациента,наличие деменции у них пациент отрицает.Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, катаракта левого глаза, атеросклеротический кардиосклероз.Со стороны соматического статуса патологии не выявлено.При осмотре: пациент в ясном сознании.
Частично дезориентирован во времени, ориентирован вместе. Умеренная психомоторная заторможенность. Больной нуждается в сопровождении при посещении малознакомых мест в связи с возможностью заблудиться, испытывает трудности в оплате банковских счетов, покупок.В неврологическом статусе: ЧМН без патологии за исключением рефлексов орального автоматизма. Диспросодия: речь тихая, монотонная. Парезов нет. Сухожильные рефлексы несколько оживленыD = S. Патологические пирамидные симптомы отсутствуют. Чувствительность не нарушена. Мышечныйтонус умеренно повышен по пластическому типу в конечностях S > D и аксиальной мускулатуре. Олигобрадикинезия несколько больше выражена в левых конечностях.
Тремор покоя слабо выражен в левой117руке. В позе Ромберга пациент устойчив. ПНП и ПКП выполняет правильно. Постуральных нарушенийнет.Походка изменена: шаг укорочен, повороты затруднены, ахейрокинез с двух сторон. Редкие императивные позывы на мочеиспускание. Ортостатическая проба (+).Нейропсихологическое тестирование: Клиническая рейтинговая шкала — 1 балл, MMSE —23 балла, что соответствует легкой деменции.
В ММSE допущены ошибки в субтестах: «Ориентация вовремени» — 2 ошибки, «Счет» — 2 ошибки, «Память» — 1 ошибка, «Повторение фразы» — 1 ошибка,«Конструктивный праксис» — 1 ошибка.У пациента выявлены:повышенная инертность мыслительных процессов, в виде сложностей переключения с одногозадания на другое (при переходе от выполнения одного субтеста FAB «Простая реакция выбора»к следующему субтесту «Сложная реакция выбора» пациент не может изменить алгоритм выполнения задания), также зафиксированы многочисленные инертные повторения в Висконсинском тесте сортировки каточек;импульсивность (в тесте «Концептуализация» пациент обобщал предметы по второстепенномупризнаку, в тесте «Называние предметов» учитывал лишь один признак предмета, называя очки — «вешалка с крючком» и т.п., допустил много хаотических ответов в Висконсинском тестесортировки карточек);выраженные нейродинамические нарушения (пациент выполняет задания в замедленном темпе — время выполнения TrailMaikingTest часть А увеличено до 236 секунд, при норме до30 секунд, быстро истощается);выраженные зрительно-пространственные расстройства в виде трудностей расположения цифрна циферблате часов в тесте «Рисование часов», многочисленных ошибок в части А теста «Ориентация линий» (со второй частью этого теста пациент не справился, поскольку не смог понятьзадание);нарушения памяти гиппокампального типа в тесте «5 слов»: при отсроченном воспроизведениипациент допустил 3 ошибки по типу посторонних вплетений, не корригируемых семантическойподсказкой.У пациента не выявлено нарушений речи.При выполнении «Корнельской шкалы оценки депрессии при деменции» пациент набрал7 баллов, что свидетельствует об отсутствии депрессии.По данным шкалы NPI, выявлены зрительные галлюцинации, раздражительность, тревога, нарушения сна и поведения ночью в виде частых ночных пробуждений.Результаты дополнительных методов исследования: Биохимический анализ крови: гиперлипидемия 4 типа. Общие анализы крови мочи, ЭКГ — без патологии.УЗДГ БЦА: нестенозирующий атеросклероз экстракраниальных отделов магистральных артерийголовы.
Непрямолинейность хода ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков.118МРТ головного мозга: диффузный атрофический процесс с акцентом на теменно-затылочныеотделы коры головного мозга. Боковые желудочки головного мозга расширены с двух сторон (их задниерога расширены несколько больше передних рогов). Легкий перивентрикулярный лейкоареоз.Диагноз: Болезнь Паркинсона 2 стадия по Хен и Яру, акинетико-ригидная форма, средний темппрогрессирования, синдром легкой деменции, вегетативные расстройства в виде ортостатической гипотензии, редких императивных позывов на мочеиспускание.Пациенту рекомендован прием Экселона 1,5 мг 2раза в сут.
1 месяц с дальнейшим увеличением дозы до 3 мг 2 раза в сутки.При осмотре через 18 месяцев: увеличились выраженность гипокинезии и ригидности, присоединились падения вперед при ходьбе.У пациента выявлено нарастание тяжести гипокинезии и постуральной неустойчивости. Присоединились флюктуации когнитивных функций.Выявлено прогрессирование когнитивных нарушений, в виде уменьшения суммарного балла пошкале MMSE на 3 балла. Отмечено прогрессирование регуляторных расстройств (суммарная оценка вFAB уменьшилась на 2 балла).
Увеличилось количество персевераторных ответов в Висконсинском тесте сортировки карточек. Уменьшилось количество выполненных полных категорий в нем. Ухудшилосьвыполнение теста «Рисование часов». Пациент пытался выполнить задание, но не мог расставить цифрына циферблате. Значительно усилились нейродинамические нарушения: в виде увеличения времени выполнения ТМТ часть А с 236 сек. до 600 сек. Сохранялись на прежнем уровне гиппокампальные нарушения памяти. Также появились признаки амнестической афазии в виде единичных фонематическихподсказок в тесте «Называние предметов».По данным NPI, у пациента сохранялись зрительные галлюцинации, нарушения сна и поведенияночью в виде ночных пробуждений; усилились раздражительность, эмоциональная лабильность и апатия.Пациент не выполнял рекомендации, данные ему при первом осмотре: Реминил принимал в дозе4 мг 2 раза в сут., затем 8 мг 2 раза в сут. лишь 2 месяца, затем препарат самостоятельно отменил, всвязи с отсутствием возможности его покупать.
На момент последнего осмотра пациент принимает Акатинола мемантин 10 мг 2 раза в сут., назначенный ему в Психиатрическом диспансере (длительностьприема 5 месяцев) и мадопар 200/50 по ¾ таб 3 раза в сут.Таким образом, выявлено прогрессирование моторных проявлений болезни Паркинсона в виделегкого усиления гипокинезии и ригидности, присоединения постуральной неустойчивости и падений,увеличения тяжести деменции: за счет нарастания регуляторных, нейродинамических, зрительнопространственных расстройств, нарушений памяти, присоединения признаков амнестической афазии.Диагноз: болезнь Паркинсона III стадия по Хен и Яру, акинетико-ригидная форма, быстропрогрессирующее течение, синдром умеренной деменции.1193.5.3 Характеристика пациентов 4 группычерез 18–20 месяцев от начала исследования (5 пациентов)Через 18–20 месяцев наблюдения у пациентов 4 группы достоверно увеличилась выраженность деменции по сравнению с первым осмотром, согласно общему баллу Клинической рейтинговой шкалы деменции (p = 0,046).Пациенты стали хуже справляться с субтестом MMSE «Ориентация во времени»(p = 0,05),чтосвидетельствуетопрогрессированиизрительно-пространственных расстройств.Уменьшился суммарный балл FAB (p = 0,039), ухудшилось выполнение егосубтестов: «Литеральные асоциации», «Простая реакция выбора» (p = 0,041) и«Сложная реакция выбора» (p = 0,041).
Следовательно, увеличилась выраженность регуляторных расстройств.Пациенты стали достоверно хуже справляться с отсроченным воспроизведением слов в тесте «5 слов», в том числе с семантической подсказкой, а также стестом «Память» из шкалы Маттиса (p = 0,0009), что свидетельствует об усилениипервичных нарушений запоминания.Увеличилось время выполнения ТМТ часть А (p = 0,043), что свидетельствует об увеличении выраженности нейродинамических расстройств (Таблица32).Таблица 32Динамика когнитивных нарушений у пациентов 3 группыПоказатели1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличийОбщий балл Клинической рейтин-1,0 ± 0,51,8 ± 0,8p = 0,0463,6 ± 0,51,4 ± 1,6p = 0,05Суммарный балл FAB12,4 ± 3,16,6 ± 3,3p = 0,039«Простая реакция выбора»2,4 ± 0,90,6 ± 0,5p = 0,041«Сложная реакция выбора»2,2 ± 0,80,6 ± 0,5p = 0,038«Литеральные ассоциации»7,2 ± 1,93,8 ± 2,2p = 0,042«5 слов» ОВ сум.2,8 ± 1,31,2 ± 0,83p = 0,046говой шкалы деменцииСубтесты MMSE: «Ориентация вовремени»120«Память» из шкалы Маттиса2,6 ± 0,852,0 ± 1,2p = 0,009TrailMakingTest (часть А), сек.125,0 ± 38482, ± 312p = 0,043Не выявлено достоверных отличий между данными первого и последнегоосмотров по данным теста «Рисование часов»Динамика нервно-психических нарушенийНе получено достоверных отличий в частоте нервно-психических нарушений при первом осмотре и через 1,5 года.Динамика моторных проявлений болезни ПаркинсонаПолучены данные о нарастании тяжести моторных проявлений БП в течение 18–20 месяцев у пациентов 4 группы, о чем свидетельствует увеличение общего балла в разделе IIIUPDRS с 22 ± 6,6 до 27 ± 4,6 (p = 0,042).Динамика немоторных проявлений болезни ПаркинсонаНе получено достоверных отличий между частотой развития ортостатической гипотензии, нарушений мочеиспускания и флюктуаций когнитивных функций у пациентов 4 группы при первом и последнем осмотрах.Неврологические симптомы, не связанные с болезнью ПаркинсонаНе получено достоверных отличий между частотой развития псевдобульбарного, бульбарного, пирамидного, атактического синдромов и глазодвигательных нарушений у пациентов при первом и последнем осмотрах.Не увеличилось количество сосудистых факторов риска у пациентов4 группы за время исследования.Таким образом, у пациентов 4 группы выявлено прогрессирование тяжестидеменции согласно данным Клинической рейтинговой шкалы деменции: увеличилась выраженность регуляторных расстройств, нарушений письма, ухудшилась121память, при этом ведущим механизмом являлось первичное нарушение запоминания, наросли нейродинамические расстройства.Также зафиксировано прогрессирование моторных проявлений болезниПаркинсона, в виде увеличения общего балла раздела III «Двигательные нарушения» УШОБП.Не изменилась частота ортостатической гипотензии, нарушений мочеиспускания, пирамидного, вестибуло- и мозжечково-атактического синдромов, псевдобульбарного, бульбарного синдромов, глазодвигательных нарушений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
