Диссертация (1139978), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Со слов жены, возникают ежедневные зрительные галлюцинации, бредовые идеи.Считает что дом, в котором он живет, — не его дом, у жены есть несколько любовников.Анамнез: в 2002 году пациент стал склонен к необдуманным поступкам (брал кредиты в банкахподвысокие проценты, уходил из дома), появились неприличные шутки.
В 2005 году жена впервые заметила скованность, замедленность движений в правой руке. Постепенно присоединилась аналогичнаясимптоматика в правой ноге и левых конечностях (более точно временной интервал установить не удалось). Пациенту был назначен мирапекс. На фоне приема развился бред ревности. Препарат был замененна мадопар 125 мг 3 раза в сут. В 2008 году присоединились падения вперед.В 2009 году проходил курс лечения в кардиологическом отделении по поводу инфаркта миокарда. Пациенту был назначен фенозепам 1 мг на ночь. На фоне приема препарата вновь возник бред ревности, зрительные галлюцинации. После отмены препарата описанные симптомы постепенно купировались.С 2010 года у пациента возникают частые зрительные галлюцинации: «во дворе вместе с детьмигуляют фашисты, эпизодически они проникают в его квартиру».
На момент осмотра пациент принимаетмадопар 200/50 мг ¾ таб 3 раза в сут., экселон 3 мг 2 раза в сут.Сопутствующие заболевания ХИБС: ПИКС постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2009 году).Семейный анамнез по деменции и болезни Паркинсона не отягощен, однако отец пациента дожил лишьдо 42 лет (умер от политравмы).Объективно: лицо гипомимичное. Глазные щели, зрачки D = S. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Лицо симметричное.
Язык прямо. Рефлексы орального автоматизма (+). Парезов нет. Сухожильные рефлексы средней живости D = S. Патологических рефлексов нет.Мышечный тонус повышен по пластическому типу в конечностях без четкой асимметрии сторон и в аксиальной мускулатуре. Умеренная брадикинезия без четкой разницы сторон. Тремор покоя низкой амплитуды в обеих руках. Постуральные нарушения вперед и назад умеренно выражены.
Походка шаркающая, уменьшение длинны шага, ахейрокинез с двух сторон. Чувствительных расстройств нет. Редкоенедержание мочи. Отростатическая проба отрицательная.Нейропсихологическое тестирование: в месте и времени пациент частично ориентирован. Краткая шкала оценки психического статуса 24 балла (допущено по 1 ошибке в тестах «Ориентация во времени», «Ориентация в месте», «Счет», «Память», «Повторение фразы», «Конструктивный праксис»). Втестах, исследующих регуляторные функции (FAB, Висконсинский тест), выявлены выраженные импульсивность и инертность мыслительных процессов.
В тесте «Рисование часов» были допущены ошиб-112ки в расположении цифр, однако при перерисовывании часов пациент выполнял задание правильно, чтосвидетельствует о регуляторных нарушениях. Выявлены признаки легкой пространственной дисгнозии втесте «Ориентация линий». Нейродинамические нарушения также были легко выражены (выполнениеTrailMakingTest часть А — 113 сек.). В тесте «5 слов» было нарушено как непосредственное, так и отсроченное воспроизведение. Однако они эффективно корригировались введением семантической подсказки, что также свидетельствует о регуляторном дефекте.У пациента, по данным NPI, возникали: зрительные галлюцинации частотой до нескольких раз внеделю, бредовые идеи ревности и супружеской неверности эпизодически (реже чем раз в неделю), выявлены: апатия, расторможенность, эмоциональная лабильность, нарушение ночного сна и пищевогоповедения. Оценка по Корнельской шкале депрессии при деменции — 13 баллов, что свидетельствует оналичии у пациента депрессии.Диагноз: Болезнь Паркинсона 3 стадия по Хен и Яру, акинетико-ригидная форма.
Легкая деменция.Рекомендован прием Акатинола мемантина по схеме, дулоксетина 60 мг в сутки.При осмотре через 18 месяцев усилились выраженность гипокинезии, ригидности, постуральнойнеустойчивости, участились падения, пациент испытывает значительные затруднения при поворотах впостели, вставании. Он стал нуждаться в посторонней помощи при самообслуживании, в связи с моторными проявлениями БП. Несколько участились эпизоды недержания мочи.Увеличилась выраженность когнитивных расстройств: оценка по шкале MMSE составила18 баллов, что соответствует умеренной деменции (допущено 4 ошибки в субтесте «Ориентация во времени», 1 ошибка с субтесте «Ориентация в месте», 4 ошибки с субтесте «Счет», по 1 ошибке в субтестах«Память», «Повторение фразы», «Конструктивный праксис»).Ухудшилось выполнение тестов, исследующих регуляторные функции, в виде нарастания инертности мыслительных процессов и импульсивности.
Не изменилась оценка выполнения теста «5 слов»,что свидетельствует об отсутствии прогрессирования нарушений памяти. Тест «Рисование часов» оказался неинформативным в оценке зрительно-пространственных функций, ввиду частого тренировочноговыполнения его в домашних условиях. Тест «Ориентация линий» пациент стал выполнять несколькохуже (допустил на 3 ошибки больше), что свидетельствует о негрубом прогрессировании пространственной агнозии. Увеличилась выраженность нейродинамических нарушений, в виде увеличения времени выполнения TrailMaikingTest часть А до 300 секунд.По шкале NPI увеличились частота и выраженность бредовых идей (сохраняются бредовые идеисупружеской неверности, непрошенных гостей в доме), зрительных галлюцинаций. Увеличилось возбуждение — пациент кричит, ругается со злобой; расторможенность — пациент рассказывает о проблемах интимного плана, обращается к незнакомым людям так, как будто их давно знает, шутит на анальные темы.
Также усилились апатия, нарушения сна. Усугубились нарушения пищевого поведения в видеповышения аппетита, приема пищи руками, неаккуратности при приеме пищи.ПО данным МРТ головного мозга: кора и белое вещество развиты правильно. Очаговых изменений в базальных ядрах, внутренней капсуле, мозолистом теле, стволе и мозжечке не выявлено. Боковые113желудочки расширены. Субарахноидальное пространство расширено.
Конвекситальные борозды умеренно расширены, больше в лобных долях.Диагноз: болезнь Паркинсона 4 стадия по Хен и Яру, акинетико-ригидная форма, синдром умеренной деменции.Пациент в течение времени наблюдения принимал экселон 3 мг 2 раза в сут. Однако, несмотряна проводимое лечение, отмечено прогрессирование деменции и нарастание симптоматики, обусловленной поражением лобных долей.3.5.2 Характеристика пациентов 3 группычерез 18–20 месяцев от начала исследования (10 пациентов)Динамика когнитивных нарушенийПри осмотре через 18–20 месяцев от начала исследования у пациентов3 группы выявлено достоверное увеличение общего балла Клинической рейтинговой шкалы деменции (p = 0,046) и уменьшение суммарного балла MMSE(p = 0,014) по сравнению с исходными результатами, что свидетельствует о прогрессировании деменции.
Пациенты стали хуже справляться с субтестами MMSE«Ориентация во времени» (p = 0,033), что свидетельствует о прогрессированиизрительно-пространственных расстройств, «Команды» (p = 0,034), «Письмо»(p = 0,04). — нарастании лобной дисфункции.Уменьшился суммарный балл FAB (p = 0,049), ухудшилось выполнение егосубтеста: «Простая реакция выбора» (p = 0,046). Следовательно, увеличилась выраженность регуляторных расстройств.Пациенты стали достоверно хуже справляться с тестом «Память» из шкалыМаттиса (p = 0,026), что свидетельствует об усилении первичных нарушений запоминания.Увеличилось время выполнения ТМТ часть А(p = 0,009), что свидетельствует об увеличении выраженности нейродинамических расстройств (Таблица 29).Таблица 29Динамика когнитивных нарушений у пациентов 3 группыПоказателиОбщий балл Клинической рей-1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличий1,3 ± 0,51,7 ± 0,8p = 0,046114тинговой шкалы деменцииСуммарный балл MMSE21,2 ± 3,717,8 ± 5,9p = 0,014Субтесты MMSE: «Ориентация3,1 ± 1,12,3 ± 1,3p = 0,033«Команды»2,8 ± 0,42,2 ± 0,6p = 0,034«Письмо»0,9 ± 0,30,5 ± 0,5p = 0,041Суммарный балл FAB9,3 ± 2,86,9 ± 2,8p = 0,049«Простая реакция выбора»1,6 ± 0,90,8 ± 0,6p = 0,046«Память» из шкалы Маттиса2,7 ± 0,51,6 ± 1,3p = 0,026324,0 ± 157598, ± 278p = 0,009во времени»Trail Making Test (частьА), сек.Не выявлено достоверных отличий между данными первого и последнегоосмотров по данным тестов «Рисование часов», «5 слов».Динамика нервно-психических нарушенийТаблица 30Динамика нервно-псхических нарушений у пациентов 3 группыПоказатели1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличийЧастота бредовых идей04 (40 %)p = 0,046Частота возбуждения04 (40 %)p = 0,046Выявлено достоверное увеличение частоты бредовых идей (р = 0,046), возбуждения (р = 0,046), что свидетельствует о лобной дисфункции.Не получено достоверных отличий в частоте других нервно-психическихнарушений.Динамика моторных проявлений болезни ПаркинсонаПолучены данные о нарастании тяжести моторных проявлений БП в течение 18–20 месяцев у пациентов 3 группы, о чем свидетельствует увеличение стадии БП (p = 0,034) и общего балла в разделе 3 УШОБП (p = 0,011).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
