Диссертация (1139978), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Все имеющиеся сосудистые факторы риска были медикаментозно компенсированы.Клинический пример 1.Пациентка Ф., по профессии кладовщик, в настоящее время на пенсии.Жалуется на скованность, замедленность движений, больше в правых конечностях, дрожание вправой руке, снижение памяти.Анамнез: считает себя больной в течение 6 лет. Первым симптомом заболевания было дрожаниеи скованность в правой руке, через год присоединилась скованность в правой ноге, еще через 2 года вправых конечностях. В течение 4 лет принимает Мадопар 200/50 по ¾ таб 3 раза в сутки.
Нарушенияпамяти в течение 3 лет, больше беспокоят в течение последнего года. Со слов дочери, год назад впервые105развились зрительные галлюцинации. В течение года принимает акатинола мемантин 10 мг 2 раза всутки. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы не назначались, в связи с наличием нарушений ритма сердца.Анамнез жизни: семейный анамнез не отягощен по болезни Паркинсона и деменции.Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III степени, АГ 1, риск 4ИБС. Немаяишемия миокарда.
Нарушения ритма сердца в виде мерцательной аритмии, постоянной бради-формы.Состояние после имплантации кардиостимулятора от 2008 года. ХСН 2А ФК II.При осмотре: сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Не полностью самостоятельна вбыту; нуждается в напоминаниях и контроле в приеме лекарств.Неврологический статус: Умеренная гипомимия. Легкая брадилалия, голос тихий монотонный.Черепно-мозговая иннервация: парез конвергенции и положительные рефлексы орального автоматизма,в остальном без патологии. Парезов нет. Умеренная олигобрадикинезия, больше выраженная в правыхконечностях.
Мышечный тонус повышен по пластическому типу в конечностях (больше правых) и аксиальной мускулатуре. Низкочастотный дистальный тремор покоя в правой руке средней амплитуды, аналогичный тремор меньшей амплитуды в левой руке. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы оживлены D = S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга покачивается вправо, больше во 2 фазе.
Постуральная неустойчивость (-). Походка: шаг укорочен, ахейрокинез.Нейропсихологическое тестирование: MMSE 21 балл, допущены 2 ошибки в субтесте «Ориентация вовремени», 3 ошибки в субтесте «Счет», 2 — в субтесте «Память», 1 — в повторении фразы, 1 — несправилась с субтестом «Конструктивный праксис».В тестах, исследующих исполнительные функции, выявлены инертность мыслительных процессов в виде персевераторного повторения ритма в тесте «Сложная реакция выбора» из теста «Простаяреакция выбора», ошибочного называния животных в тесте «Литеральные ассоциации» на букву, ранеепредложенную в тесте «Фонематические ассоциации»; импульсивность: в виде недостаточного семантического обобщения в субтесте FAB «Концептуализация», ошибок в тесте «Рисование часов», корригируемых перерисовыванием часов, ошибок при назывании рисунков по одной детали, ошибок воспроизведения слов в тесте «5 слов» по смысловой категории.
Также выявлена пространственная агнозия втесте «Ориентация линий». Умеренно выраженные нейродинамические нарушения в тесте TrailMaikingTest часть А, в виде увеличения времени его выполнения до 142 секунд.Согласно суммарному баллу «Корнельской шкалы депрессии при деменции», у пациента диагностирована легкая депрессия (12 баллов), по данным NPI выявлены: апатия, тревога, нарушения ночногосна в виде трудностей засыпания, ночных пробуждений, зрительные галлюцинации и иллюзии с сохранной критикой.МРТ головного мозга: картина дисциркуляторной энцефалопатии: перивентрикулярные зоныслабой гиперинтенсивности, шириной 14 мм, что соотвествует Fazekas 2.
Субарахоидальное пространство расширено. Боковые желудочки незначительно расширены.Диагноз: Болезнь Паркинсона 2,0 стадия по Хен и Яру, акинетико-ригидно-дрожательная форма,средний темп прогрессирования. Синдром легкой деменции.106Пациентке рекомендовано продолжить прием мадопара 200/50 до 3/4 таб 3 раза в сут, акатинола мемантина 10 мг 2 раза в сутки, назначен венлафаксин в дозе 75 мг в сут.Через 18 месяцев наблюдения усилились гипокинезия, ригидность, присоединилась постуральная неустойчивость.Суммарный балл MMSE, как и при первом осмотре, составил 21 балл.В нейропсихологическом статусе несколько усилилась выраженность нейродинамических нарушений в виде увеличения времени выполнения NPI на 20 секунд, зрительно-пространственных расстройств в виде ухудшения выполнения теста «Рисование часов» на 1 балл, улучшилось выполнениеFAB на 1 балл.Таким образом, сохранились существовавшие когнитивные нарушения, незначительно усилилась выраженность нейродинамических и зрительно-пространственных расстройств.
Когнитивные расстройства не претерпели качественных изменений.На фоне приема СИОЗС (велафаксин) по Клинической рейтинговой шкале депрессии не выявлено, по данным NPI: уменьшились проявления тревоги, сохранялись нарушения сна, редкие зрительныегаллюцинации.Диагноз: болезнь Паркинсона 2,5 стадия по Хен и Яру, смешанная форма. Деменция легкой степени.3.5.1 Характеристика пациентов 2 группычерез 18–20 месяцев от начала исследования (6 пациентов)Динамика когнитивных нарушенийПолучены достоверные отличия в выполнении MMSE. Уменьшились: суммарный балл (p = 0,05) и балл в субтесте «Ориентация во времени» (p = 0,041),что свидетельствует о нарастании тяжести деменции.
Уменьшился суммарныйбалл FAB (p = 0,027), следовательно увеличилась выраженность регуляторныхрасстройств. Также увеличилась выраженность нейродинамических расстройств ввиде увеличения времени выполнения ТМТ часть А(p = 0,028) (Таблица 24).Таблица 24Динамика когнитивных нарушений у пациентов 2 группыПоказатели1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличийMMSE суммарный балл19,83 ± 4,116,2 ± 5,5p = 0,052,8 ± 1,51,3 ± 1,5∆p = 0,041СубтестMMSE«Ориентация вовремени», балл107FAB суммарный баллTrailMakingTest(частьА), сек7,7 ± 3,44,2 ± 3,7p = 0,027300,3 ± 197,6565,8 ± 321,9p = 0,028Ухудшилось, но не достигло достоверных различий выполнение теста«5 слов»: уменьшились суммарный балл теста (p = 0,059) и количество отсроченно воспроизведенных слов (p = 0,059).
При отсроченном воспроизведении словпациенты давали импульсивные ответы, снижавшие показатели выполнения теста. Таким образом, основными механизмами нарушений памяти в этой группепациентов оставались затруднение запоминания слов и нарушение контроля завоспроизведением слов.Не выявлено достоверных отличий при 1 и 2 осмотрах в выполнении тестов«Рисование часов», субтеста «Память» из Шкалы Маттиса, теста «Называниепредметов».Следует отдельно выделить 3 пациенток 2 группы.
У них значительно увеличилась выраженность нейродинамических нарушений (по данным ТМТ частьА). У двух из них также наросли зрительно-пространственные расстройства (поданным теста «Рисование часов»). Именно у них, по данным МРТ головного мозга, атрофические изменения были больше выражены в задних корковых отделахголовного мозга (височно-теменно-затылочных), в то время как у остальных3 пациентов этой группы наросли преимущественно регуляторные нарушения.Динамика нервно-психических нарушенийДля количественной оценки нервно-психических расстройств по опросникуNPI вычислялось произведение частоты симптома и его выраженности.
Сравнение результатов при первом и последнем осмотрах выполнялось с помощью критерия Вилкоксона (Таблица 25).Таблица 25Динамика нервно-псхических нарушений у пациентов 2 группыНервно-психические симптомы1 осмотр (средний2 осмотр (среднийбалл по данным NPI)балл по даннымNPI)p108Бредовые идеи0,38 ± 1,40,53 ± 1,1Галлюцинации1,34 ± 1,81,3 ± 1,6Раздражительность1,0 ± 1,81,3 ± 2,4Депрессия1,1 ± 1,50,8 ± 0,7Тревога0,97 ± 1,41,0,9 ± 0,9Апатия1,0 ± 1,01,56 ± 2,0Расторможенность0,4 ± 1,50,4 ± 1,5Эмоциональная лабильность1,2 ± 2,01,5 ± 2,30,25 ± 0,90,38 ± 1,4Нарушения сна1,4 ± 1,61,47 ± 1,4Изменение пищевого поведения0,5 ± 1,20,59 ± 1,4Аномальная двигательнаяактивность0,66Как видно из таблицы, выраженность апатии увеличилась — показательстремится к достоверному (р = 0,66), не получено данных об увеличении выраженности других нервно-психических синдромов.Отдельно проанализирована динамика нервно-психических нарушенийу пациентов 2 группы, имевших преимущественно регуляторные и нейродинамические нарушения (3 человека) (Таблица 26).Таблица 26Динамика нервно-психических нарушений у пациентов 2 группы, имевших преимущественно регуляторные и нейродинамические нарушенияНервно-психические симп-1 осмотр (средний балл2 осмотр (среднийтомыпо даннымNPI)балл по даннымNPI)Бредовые идеи0,25 ± 0,51,75 ± 2,8Галлюцинации3,5 ± 3,04,25 ± 3,3Раздражительность4,25 ± 2,45,75 ± 3,3Депрессия0,75 ± 0,50,75 ± 0,5Тревога0,5 ± 1,01,25 ± 1,9Апатия3,0 ± 1,45,75 ± 3,3Расторможенность2,0 ± 2,83,25 ± 3,4Эмоциональная лабиль-4,0 ± 2,86,25 ± 3,5p0,6109ностьАномальная двигательнаяактивностьНарушения снаИзменение пищевого поведения.1,0 ± 2,02,0 ± 4,02,5 ± 2,44,25 ± 2,42,5 ± 1,93,25 ± 2,5Выявлено нарастание расторможенности (показатель стремится к достоверному (р = 0,06).
По остальным показателям не получено достоверного изменениявыраженности симптомов, вероятно, ввиду малого числа пациентов.Динамика моторных проявлений болезни ПаркинсонаПолучены данные о нарастании тяжести моторных проявлений БПу пациентов 2 группы за 18–20 месяцев, о чем свидетельствует достоверное увеличение общего балла в разделе IIIУШОБП(0,0028), общего балла гипокинезии(p = 0,025) (Таблица 27).Таблица 27Динамика моторных проявлений БП у пациентов 2 группыПоказателиОбщий балл раздела IIIУШОБПОбщий балл гипокинезии1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличий31,2 ± 4,436,8 ± 5,1p = 0,0282,8 ± 0,43,7 ± 0,5p = 0,025Стадия БП, общий балл ригидности и постуральная неустойчивость такжеувеличились, но их изменения не являются достоверными.Динамика моторных проявлений была исследована для описанной подгруппы из 3 пациентов, имевших преимущественно регуляторные и нейродинамические нарушения.
Выявлено достоверное нарастание гипокинезии (p = 0,046) (Таблица 28).110Таблица 28Динамика моторных проявлений БП у пациентов 3 группы, имевших преимущественно регуляторные и нейродинамические нарушенияПоказателиОбщий балл гипокинезии1 осмотр2 осмотрДостоверностьотличий2,75 ± 0,54 ± 3,75p = 0,046Динамика немоторных проявлений болезни ПаркинсонаНе получено достоверных отличий между частотой развития ортостатической гипотензии, нарушений мочеиспускания и флюктуаций когнитивных функций у пациентов 2 группы при первом и последнем осмотрах.Неврологические симптомы, не связанные с болезнью ПаркинсонаТакже не получено достоверных отличий при первом и последнем осмотрахв частоте и выраженности псевдобульбарного, бульбарного пирамидного, вестибуло- и мозжечково-атактического синдромов, глазодвигательных нарушений.Количество сосудистых факторов риска не изменилось у них за времянаблюдения.Таким образом, через 18–20 месяцев наблюдения у пациентов 2 группывыявлено прогрессирование тяжести деменции, по данным Краткой шкалы оценки психического статуса.
Усилилась выраженность регуляторных расстройств,нейродинамических расстройств.Увеличилась выраженность нервно-психических расстройств (недостоверно, в связи с малым числом наблюдений).Также зафиксировано прогрессирование моторных проявлений болезниПаркинсона, в виде увеличения общего балла в разделе III «Двигательные нарушения» УШОБП, нарастания гипокинезии.Неизмениласьчастотапирамидного,вестибуло-имозжечково-атактического синдромов, псевдобульбарного, бульбарного синдромов, глазодвигательных нарушений.111Количество сосудистых факторов риска также не изменилось за времянаблюдения пациентов.Клинический пример 2.Пациент Б., 63 года, имеет среднее специальное образование, работал электриком, на моментосмотра на пенсии.Жалуется на скованность, замедленность движений, затруднение инициации ходьбы, падениявперед при ходьбе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
