Диссертация (1139978), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Повторныеосмотры выполнялись через 12 месяцев и 18–20 месяцев после первого осмотра.Анализировались динамика когнитивных, моторных, нервно-психическихнарушений, неврологических симптомов, не связанных с болезнью Паркинсона,факторы быстрого прогрессирования деменции, смертность пациентов и факторы,оказывающие на нее влияние.2.1.2 Статистическая обработка материалаСтатистическая обработка материала осуществлялась на ПК с помощью Пакета программ SPSS 19. Использовались методы описательной статистики, взаимосвязь количественных показателей изучалась с помощью корреляционногоанализа Пирсона для нормально распределенных переменных, рангового коэффицента Спирмена — для переменных, имеющих распределение, отличноеот нормального (значения коэффициента, равные 0,3 и менее — показателямислабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 — показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более — показателями высокой тесноты связи).Для сравнения групп с разным паттерном когнитивных расстройств для переменных с нормальным распределением использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVА), для переменных с распределением, отличным63от нормального, — ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, для категориальных переменных — метод кросстабуляции и χ2 -тест.Для сравнения двух групп применялись: T-тест — для нормально распределенных переменных; непараметрические тесты: Манна-Утни для независимыхвыборок, Вилкоксона для зависимых выборок.Статистически достоверными считались различия при значении р < 0,05.64Глава 3.Результаты исследования3.1 Общие характеристики пациентов3.1.1 Моторные проявления болезни ПаркинсонаВ исследование вошли 50 пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией.Распределение пациентов по стадиям БП, согласно шкале Хен и Яра, приведено втаблице 9.Таблица 9Распределение пациентов по стадиям БП согласно шкале Хен и ЯраСтадия болезни ПаркинсонаКоличество и процент пациентовв исследовании1,5 стадии1 (2 %)2 стадия9 (18 %)2,5 стадии10 (20 %)3 стадия15 (30 %)4 стадия15 (30 %)Из них 22 пациента (44 %) имели акинетико-ригидную форму болезни Паркинсона, 28 пациентов (56 %) — смешанную форму.
В исследовании отсутствовали пациенты с дрожательно-ригидной формой БП.У 27 пациентов моторные симптомы БП преобладали в правых конечностях(54 %), у 23 пациентов — в левых конечностях (46 %).У всех пациентов выявлены гипокинезия и ригидность.У 39 пациентов (78 %) выявлен тремор покоя. Выраженность тремора покояоценивалась согласно пункту 20 шкалы UPDRS. Очень легкий тремор покоя выявлен у 11 пациентов (22 %), легкий — 23 пациентов (46 %), умеренный —у 5 пациентов (10 %).Постуральные нарушения выявлены у 40 пациентов (80 %) (Таблица 10).Выраженность постуральных нарушений оценивалась согласно пункту 30 шкалыUPDRS. Легкие, умеренные и выраженные постуральные нарушения выявленыу 30 пациентов (60 %), что соответствует количеству пациентов, находящихся на653 и более стадии болезни Паркинсона.
Очень легкие постуральные нарушения выявлены у 10 пациентов (20 %).Таблица 10Выраженность постуральных нарушений(согласно пункту 30 шкалы UPDRS)ВыраженностьКоличество пациентовпостуральных нарушенийОчень легкие10 пациентов (20 %)Легкие9 (18 %)Умеренные18(36 %)Тяжелые13 (26 %)Дискинезии оценивались согласно пункту 32 шкалы УШОБП, они выявлены у 9 пациентов (18 %).
Из них у 6 пациентов (66,7 %) длительность дискинезийсоставляла от 1 до 25 % от времени суток, у 1 пациента (11,1 %) — от 26 до 50 %суточного времени, у 2 пациентов (22,2 %) — 51-75 % суточного времени.3.1.2 Немоторные проявления болезни ПаркинсонаИз возможного спектра вегетативной симптоматики оценивались:нарушения мочеиспускания, они выявлены у 28 пациентов (56 %).
Срединих: недержание мочи у 7 пациентов (14 %), императивные позывы на мочеиспускание у 21пациента (42 %);ортостатическая гипотензия — у 17 пациентов (34 %).Саливация, себорея, сальность кожных покровов не оценивались.Когнитивные расстройства описаны в отдельном пункте.3.1.3 Неврологические синдромы, не связанные с болезнью ПаркинсонаПирамидный синдром, в виде симметричного оживления сухожильных рефлексов, выявлен у 15 пациентов (30 %).Вестибуло-атактический синдром — у 14пациентов (28 %).Псевдобульбарный синдром в виде рефлексов орального автоматизма —у 11 пациентов (22 %).663.1.4 Когнитивные расстройстваВисследованиевошло33 пациента(66 %)слегкойдеменцией,17 пациентов (34 %) с умеренной деменцией (тяжесть деменции оценена по данным Клинической рейтинговой шкалы деменции (англ.: Clinical Dementia Ratingscale —CDR, Morris J. С., 1993) и Краткой шкалы исследования психического статуса (англ. Mini Mental State Examination —MMSE, Folstein M.
F. et al., 1975) [85].Характеристики пациентов, в зависимости от тяжести деменции, приведеныв таблице 11.Таблица 11Характеристики пациентов в зависимости от тяжести деменции, оцененной поКлинической рейтинговой шкале деменцииПроверяемыефакторыТяжесть деменции по даннымКлинической рейтинговой шкалы деменцииЛегкаяУмереннаяКоличество пациентов33 (66 %)17 (34 %)Средний возраст (лет)73,54 ± 6,374,0 ± 5,8Образование (ср.количество13,7 ± 2,714,2 ± 2,9Возраст дебюта БП67,8 ± 6,368,1 ± 5,5Возраст дебюта деменции72,8 ± 5,471 ± 5,7Средняя длительность БП6,5 ± 3,06,6 ± 2,11,5 ± 1,33,2 ± 1,3Ак.-риг. — 34,3 %Ак.-риг. — 69,2 %Смешан.
— 65,7 %Смешан. — 30,8 %2,83 ± 2,22,62 ± 2,5лет)(лет)Длительность деменции(лет)Форма БПКоличество сосудистыхфактов риска673.1.5 Нервно-психические нарушения:Бредовые идеи выявлены у 6 пациентов (12 %), из них: бредовые идеиущерба —у 3 пациентов (50 %), ревности исупружеской неверности —у 3 пациентов (50 %), бред отравления, в том числе лекарственными препаратами, — у 1 пациента (16,7 %).Галлюцинации — у 40 пациентов (80 %). У 39 пациентов (97,5 %) выявленыистинные зрительные галлюцинации, в виде движущихся или статичных образовлюдей и животных; у 8 пациентов (20 %) — слуховые галлюцинации в виде голосов, говорящих с ними, у 1 пациента (2,5 %) отмечались тактильные галлюцинации, в виде ощущения ползанья кого-то по телу.Раздражительность — у 18 пациентов (36 %), она проявлялась в виде ситуаций, когда больной отказывался идти навстречу в общении или не позволял помогать ему, с ним было трудно ладить.Депрессия — у 36 пациентов (72 %) в виде грусти, подавленности.
Суицидальных попыток у пациентов нашей выборки не было.Тревога — у 34 пациентов (68 %) в виде ощущения беспокойства, ожиданиянегативных событий.Апатия — у 36 пациентов (72 %) в виде снижения мотиваций, уменьшенияцеленаправленной деятельности, снижения интересов к любой активности, уплощенности эмоциональных реакций.Расторможенность — у 4 пациентов (8 %) в виде снижения чувства «дистанции», грубостей и импульсивных поступков, ранее не характерных для пациента.Эмоциональная лабильность — у 29 пациентов (58 %), она проявлялась ввиде резких перемен настроения, чрезмерного нетерпения, раздражительности,ранее не характерных для пациента.Аномальная двигательная активность — у 6 пациентов (12 %) в виде бесцельных, повторяющихся движений.68Нарушения сна — у 44 пациентов (88 %), из них у 3 пациентов (7 %) отмечалась изолированная повышенная дневная сонливость, у 18 пациентов (41 %) —сочетание ночных нарушений сна с повышенной дневной сонливостью,у 23 пациентов (52 %) — нарушения ночного сна в виде пресомнических расстройств в виде нарушения засыпания, ночных пробуждений (фрагментация сна),ранних пробуждений (раньше 5 часов утра).Нарушенияпищевогоповедения —у 8 пациентов(16 %),изних:у 3 пациентов (37,5 %) снижение аппетита, у остальных 5 пациентов (62,5 %): повышение аппетита, изменение пищевых привычек и поведения больного во времяеды.Флюктуации когнитивных функций — у 17 пациентов (34 %).
Флюктуациипроявлялись в виде колебания выраженности когнитивных нарушений в течениесуток, а также эпизодов спонтанного нарастания клинических проявлений заболевания, с длительностью периодов декомпенсации заболевания от нескольких днейдо нескольких недель и последующим спонтанным улучшением состояния, еслине приводили к смерти больного.3.1.6 Характеристики нейровизуализацииНейровизуализация выполнена 47 пациентам (94 %), из них МРТ головногомозга — 39 пациентам, компьютерная томорафия (КТ) головного мозга —8 пациентам. Выявлены следующие изменения: наружная атрофия — у 46 пациентов (92 %); внутренняя атрофия — у 42 пациентов (84 %); локальная атрофия — у 17 пациентов (34 %).Среди них: атрофия преимущественно теменно-затылочных долей —у 16 пациентов (30 %), височных долей — у 1 пациента (2 %).Лейкоареоз перивентрикулярный — у 30 пациентов (58 %).
Выраженностьлейкоареоза по шкале Fazekas (1998): мягкий лейкоареоз — у 17 пациентов, умеренный сливающийся лейкоареоз — у 13 пациентов.69Постинсультные кисты — у 8 пациентов (16 %). Они располагались в зонах,не стратегических для когнитивной деятельности.3.1.7 ЛечениеПациенты выделенных групп достоверно не отличались по лечению болезни Паркинсона.Также не получено достоверных отличий между группами по частоте приема ингибиторов ацетихолинестеразы.Пациенты 4 группы достоверно чаще получали ингибиторы N-Methyl-DAspartate-рецепторы (NMDA) рецепторов - акатинола мемантин (р = 0,018) (Таблица 12).Таблица 12Частота приема ингибиторов NMDA рецепторов1 группа2 группа3 группа4 группар1(5 %)1 (14,3 %)1 (11,1 %)3(60 %)p = 0,0183.2 Анализ когнитивных нарушений. Выделение группс различным паттерном когнитивных расстройствКогнитивные нарушения при БП с деменцией не были однородными в качественном и количественном отношении.
На основе данных неврологическогоосмотра и нейропсихологического тестирования выделено 4 основные группы пациентов (Рисунок 1).даПреобладаниерегуляторныхнарушенийНПТВыраженные зрительнопространственныенарушения в сочетании сфлюктуациямипсихического статусаПервичныенарушения памятиВыраженныеповеденческиенарушения поданным NPI:20 пац.(40%)7 пац.(14%)18 пац.(36%)5 пац.(10%)Рисунок 1.Распределение пациентов по группами при первом оcмотре на основе данных неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования.Группа 1: 20 пациентов (40 % от общей выборки).
Пациенты с преобладанием регуляторных когнитивных расстройств, проявлявшихся в трудностях обобщения, решения задач планирования, разработки, переключения и поддержаниявыбранной стратегии. Выполнение заданий улучшалось при условии внешнейподсказки.Группа 2: 7 пациентов (14 % от общей выборки). У этих пациентов принейропсихологическом исследовании преобладала лобная дисфункция, проявляющаяся как инертностью, так и импульсивностью психических процессов (в видезначительных трудностей при выполнении теста FAB, снижения числа выложенных категорий и увеличения числа хаотических ответов в Висконсинском тестесортировки карточек), в сочетании с поведенческими нарушениями: расторможенностью, агрессией, раздражительностью.Группа 3: 18 пациентов (36 % от общей выборки пациентов).
Пациенты ссочетаниемрегуляторныхрасстройствсвыраженнымизрительно-пространственными расстройствами и нейродинамическими нарушениями, повышенной чувствительностью следа памяти к интерференции, а также флюктуациями выраженности когнитивных нарушений.Группа 4: 5 пациентов (10 % от общей выборки пациентов).
Пациенты спервичными гиппокампальными нарушениями памяти (снижение объёма отсроченного воспроизведения запоминаемого материала, по сравнению с объёмомнепосредственного воспроизведения, в сочетании с посторонними вплетениями инеэффективностью семантического опосредования). У пациентов этой группы небыло выявлено значительного снижения зрительно-пространственных функций ифлюктуаций выраженности когнитивных расстройств.Дисперсионный анализ Краскела-Уоллеса показал достоверные отличиямежду группами по признакам, положенным в основу классификации (Таблица13).72Таблица 13Признаки, положенные в основу классификациитипов когнитивных нарушенийНейропсихиологическиетесты (средний ранг)Батарея тестов для оценкиГруппа 1Группа 2 Группа 3 Группа 4 Достоверностьотличий22,812,1726,9137,904Р = 0,0115,3815,3823,783*9,88Р = 0,06Число хаотических ответов16,6730,632*21,8012,50Р = 0,045Уровень концептуализации23,4518,002#26,828,6Р = 0,0529,3025,7522,2111,604*Р = 0,05328,2021,4221,298,94*Р = 0,02127,1522,6025,976,104Р = 0,00530,6314,6419,033*37,300,00317,9229,5731,97317,00,0124,2014,2524,0339,6040,0135,9 %5,9 %88,2 %30%Р = 0,000лобной дисфункцииВисконсинский тестсортировки карточек:числоперсеверацийТест «5 слов»:отсроченноевоспроизведение(ОВ+ОВП)Воспроизведение 5 картинок (ОВ)ВоспроизведениепредложенияТест рисования часовTrail Making Test (часть А)Сложная реакция выбора,ср.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
