Диссертация (1139975), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Garfinkel. Основнымиизоферментами цитохрома Р-450, участвующими в биотрансформации ЛС идетоксикации ксенобиотиков, являются CYP1А2, CYP2С9, CYP2С19, CYP2D6,CYP2E1 и CYP3A4 (Brunton, LL, 2011; таблица 4).34Таблица 4 - Вклад различных изоферментов Р-450 в метаболизм ЛС (Сычев ДА,2007, с изменениями).Изофермент Р-450Вклад в биотрансформацию ЛС, %CYP1А12,5CYP1А28,2CYP1В1Не известенCYP2А62,5CYP2В63,4CYP2С915,8CYP2С198,3CYP2D618,8CYP2Е14,1CYP3А434,1Как известно, индивидуальные различия в скорости биотрансформации науровне цитохрома Р-450 влияют на фармакокинетические параметры ЛС, и, какрезультат, приводят к изменениям фармакодинамического действия препарата иего клинической эффективности и безопасности (Кукес ВГ, 2008).Наиболеечастыми причинами изменения скорости биотрансформации являются: индукция иингибирование изоферментов цитохрома Р-450 различными эндо- и экзогеннымисубстратами, а так же полиморфизм генов,изоферменты(СычевпрогнозированияДА,Соответственно,2007).эффективностикодирующих соответствующиеибезопасностиосновнымиЛС,методамиподвергающихсябиотрансформации в I фазу, являются генотипирование и фенотипирование (СычевДА, 2007; Кукес ВГ, 2007; Середенин СБ, 2004).
При этом, если генотипирование35является косвенным методом оценки активности изофермента системы цитохромаР-450, на основании идентификации различных аллельных вариантов генов,кодирующих белковую структуру фермента, то фенотипирование представляетсобой прямой метод оценки метаболической активности фермента путемизмерения концентраций специфического субстрата и метаболита (Сычев ДА,2007).Наоснованиирезультатовфенотипированияигенотипированияпоинтенсивности биотрансформации лекарственных средств принято выделятьследующие группы пациентов (Katzung B, 2015; Сычев ДА, 2007):1.
«Экстенсивные» метаболизаторы (extensive metabolism, ЕМ) – большаячасть пациентов, для которых характерна нормальная скоростьбиотрансформации ЛС и которые являются носителями «дикого»генотипа2. «Медленные» метаболизаторы (poor metabolism, РМ) – у даннойкатегории пациентов наблюдается замедление скорости метаболизмаЛС с риском накопления в крови токсических концентраций препарата.При фенотипировании отмечается более высокие уровни концентрацииЛС относительно концентрации соответствующего метаболита. Погенотипу пациенты данной группы являются носителями «медленных»аллелей, ассоциированных с выработкой фермента со сниженнойфункциональнойактивностью.Иногдавыделяюттакже«промежуточных» метаболизаторов (intermediate metabolism, IM),которые являются гетерозиготными носителями медленных аллелей, аактивность соответствующего фермента снижена в меньшей степени3.
«Быстрые» метаболизаторы (ultraextensivе metabolism, UM) – группапациентов с повышенной скоростью биотрансформации ЛС у которых в36крови создаются низкие концентрации ЛС с недостаточной ихэффективностью.В том случае, когда ЛС является пролекарством (к примеру, клопидогрел), топринадлежность пациента к медленным или быстрым метаболизаторам приводит кобратнымпоследствиям:недостаточнойэффективностиитоксическомувоздействию соответственно.Цитохром CYP3A4 является наиболее распространенным изоферментомсемействацитохромафармакодинамическихP450,эффектовиграющимЛС,такважнуюкакрольвреализацииметаболизируетдо40%используемых в настоящее время препаратов, в том числе блокаторы медленныхкальциевых каналов, макролиды, статины, противогрибковые препараты и др.(Streetman и др., 2000). Кроме печени он так же встречается в стенке желудка икишечника.
СYP3A4 в организме человека метаболизирует такие гормоны как:кортизол, тестостерон и прогестерон (Katzung B, 2015; Кукес ВГ, 2007).Основными причинами вариабельности метаболической активности СYP3A4являютсягенетическийполиморфизмСYP3А4ииндукция/ингибированиеактивности изофермента эндо - и экзогенными субстратами и, в особенности,лекарственными препаратами. В предыдущих исследованиях показано, чтогенетический полиморфизм – менее значимый фактор, влияющий на активностьCYP3A4, по сравнению индукцией или ингибированием данного изофермента(Lamba и др., 2002).
В связи с этим, для ведущую роль при изучении активностиизоферментаCYP3A4каталитическойиграютактивностипрямые(Dahl,,ифенотипическиедр.2002;Zaiglerметодыидр.,оценки2000):эритромициновый дыхательный тест, мидозаламовый тест, определение отношенияконцентрации 6-бета-гидроксикортизола к кортизолу в утренней моче, 4-бетагидроксихолестерола к холестеролу и др., (Lau WC, 2004, X. Luo X, 2009; ArrhenYM 2012; El Desoky ES, 2005). В исследовании Lau WC, и др., среди больных,перенесших ЧКВ и здоровых добровольцев, была выявлена значимая обратная37корреляция между активностью изофермента CYP3A4, измеренной методомэритромицинового дыхательного теста, и остаточной активностью тромбоцитов(r=-0,6; р=0,003).
Однако, менее инвазивным для больного методом оценкиактивности CYP3A4 является метод определения отношения концентрации 6-бетагидроксикортизола к свободному кортизолу в утренней моче (S. Micuda 2007).Данный метод лишен таких недостатков других методов как: радиоактивноевоздействие меченных изотопов, прием препаратов внутрь, частый забор крови извены, потребность в сложном лабораторном оборудовании и др., и основан на том,что превращение кортизола в 6-бета-гидроскикортизол происходит практическиполностью под воздействием изофермента СYP3A4. В ранее проведенныхисследованиях было показано, что уровень 6-бета-гидроскикортизол значимоассоциирован с гидроксилазной активностью CYP3A4 и содержанием данногоизофермента в печени (Ged et al. 1989).Таким образом, CYP3A4 играет важную роль в процессе биотрансформацииклопидогрела, а измерение отношения концентрации 6-бета-гидроксикортизола ккортизолу в утренней моче представляет собой чувствительный не инвазивныйметод измерения активности и степени индукции или ингибирования ферментаCYP3A4.1.6.
Генетические факторы, ответственные за вариабельность ответа наклопидогрел: полиморфизм генов ABCB1 и CYP2C19Генетическиеособенностипациента,ответственныезанарушениефармакологического ответа на клопидогрел, могут нарушать фармакокинетикулибо фармакодинамику препарата. В таблице 1 представлены основные гены,изменение в которых влияют на антиагрегантный эффект клопидогрела: CYP2C19,CYP2C9, CYP3A4, CYP3A5, ABCB1, ABCC3, ITGB3, IRS-1, P2Y12, PON-1,СYP4F2, CES1.38Влияние носительства полиморфизма rs4244285 гена CYP2C19 нафармакологический ответ клопидогрела.Не смотря на достаточно большоеколичество выявленных генетических маркеров, наибольшую доказательную базуи конкретные рекомендации по коррекции терапии имеет лишь полиморфизм генаCYP2C19 (Collet JP, 2009).
Ген CYP2C19 имеет около 34 аллельных вариантов(www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.htm) и кодирует одноименный изофермент системыцитохрома Р-450. CYP2C19 — изофермент, ответственный за биотрансформациюмногих лекарственных средств (ЛС) в организме человека (клопидогрела,прогуанила, барбитуратов, диазепама, лансопразола, нелфинавира, клоназепама,циклофосфамида, омепразола и др.) (Goldstein JA, 2001), а также за метаболизмтаких эндогенных соединений, как стероидные гормоны, жирные кислоты,ретиноиды, желчные кислоты, биогенные амины, лейкотриены и ксенобиотики.Данныйизофермент,двухступенчатойкакуказывалосьпеченочнойвыше,биоактивациииграетключевуюклопидогреласрольвобразованиемактивного метаболита, оказывающего основное антиагрегантное действие (ColletJP,2009).Генетическийполиморфизмизофермента(S)-мефенитоин-4’-гидроксилазы (CYP2C19) открыт A. Kupfer и соавт., в 1979 г.
в УниверситетеВандербильтавходеизучениястереоселективногогидроксилированияантиконвульсанта (S)-мефенитоина. Один из участников был исключен изисследования через 5 дней в связи с чрезмерным седативным эффектом (S)мефенитоина в дозе 300 мг/день. В дальнейшем при изучении метаболическогопрофиля мочи данного участника была установлена недостаточная активностьизофермента CYP2C19. Позже, в 1993 г., S.
A. Wrighton и соавт., установили, что(S)-мефенитоин является субстратом CYP2С19, а J. A. Goldstein и S.M. deMoraisопределили молекулярные основы полиморфизма одноименного гена CYP2C19(10-я хромосома, локус 10q.1–24.3), кодирующего изофермент CYP2C19. Изизвестных в настоящее время 34 аллельных вариантов гена CYP2C19, клиническоезначение имеют: CYP2C19*2 (G681A; rs4244285), CYP2C19*3 (G636A; rs4986893)и CYP2C19*17 (C806T; rs12248560).
У носителей аллельного варианта CYP2C19*2наблюдается замена нуклеотидного основания G на A в экзоне 5, в результате чего39возникает дефект сплайсинга с формированием преждевременного стоп-кодона. Вслучае же наличия CYP2C19*3 происходит замена нуклеотидного основания G наA в экзоне 4 того же гена. Эти изменения приводят к образованию усеченногобелка и, как следствие, неактивного фермента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
