Диссертация (1139970), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Единичный свищевой ход с минимальным воспалительныминфильтратом или его отсутствием, с наружными свищевыми отверстиями,расположенными в проекции середины межъягодичной складки или не болеечем в 3 см от нее.IБ. Единичный свищевой ход с минимальным воспалительныминфильтратом или его отсутствием, с наружными свищевыми отверстиями,расположенными в проекции середины межъягодичной складки или не болеечем в 3 см от нее при неблагоприятных анатомических особенностяхкрестцово-копчиковой области.IIА.Свищевыеходысвторичныминаружнымисвищевымиотверстиями, располагающимися на расстоянии более чем в 3 см от нее, ноне выходящими за пределы внутреннего ската ягодиц.IIB.Свищевыеходысвторичныминаружнымисвищевымиотверстиями, располагающимися на расстоянии более чем в 3 см от нее, ноне выходящими за пределы внутреннего ската ягодиц, при неблагоприятныханатомических особенностях крестцово-копчиковой области.III.
Множественные свищевые ходы с наружными отверстиями,выходящими за пределы внутренней поверхности ягодиц, при наличиивыраженных рубцов и инфильтратов в окружности свищей.Вышеуказаннаяклассификацияпозволяетавторуболеечеткоопределять хирургическую тактику [70].Классификация по МКБ 10: Пилонидальная киста с абсцессом – L05.0,пилонидальная киста без абсцессов – L05.9.В отечественной литературе чаще придерживаются классификацииДульцева Ю.В.
и Ривкина В.Л. 1988 года [35]:I. ЭКХ без клинических проявлений.II. Острое воспаление ЭКХ.1. Инфильтративная стадия.202. Абсцедирование.III. Хроническое воспаление ЭКХ.1. Инфильтративная стадия.2.Рецидивирующий абсцесс.3.Гнойный свищ.VI. Ремиссия воспаления ЭКХ.1.3.
Современные тенденции в хирургическом лечении абсцесса ЭКХОсобенности хирургического лечения острых воспалений ЭКХ всовременнойлитературепродолжаютактивнообсуждаться.Этообусловлено, прежде всего, тем, что сохраняется высокий уровеньпослеоперационных осложнений, часто наблюдаются длительное заживлениераны и формирование грубых болезненных рубцов в крестцово-копчиковойобласти, а также длительными сроками временной нетрудоспособностибольных [20, 94, 174]. Все это заставляет разрабатывать новые методырадикального хирургического лечения копчикового хода в стадии абсцесса.
Вработах последних лет продолжают обсуждаться методы одномоментногоили этапного, отсроченного радикального хирургического лечения острыхвоспалений ЭКХ, но репрезентативных данных, проанализированных спомощью объективных критериев, в современной литературе мало.Вскрытие и дренирование абсцесса ЭКХ является стандартнымметодом лечения [143, 165], но не является радикальным.
Несомненнымипреимуществами методики является возможность ее применения подместнойанестезиейиотсутствиенеобходимостивдлительнойгоспитализации [180]. Простое вскрытие абсцесса ЭКХ, ограниченноедренированием гнойника, часто не приводит к успеху, если не ликвидироватьпервичное отверстие (отверстия) и сам копчиковый ход. При этом рецидивыразвиваются в 42% наблюдений [209]. В последнее время все болееактуальным становится вопрос о выборе метода первичного радикального21леченияабсцессаЭКХ,нетребующегоповторногохирургическоговмешательства [69, 182, 184].Иссечение нагноившегося ЭКХ с последующим открытым ведениемраны многими авторами считается методом с наименьшим количествомрецидивов заболевания [5, 20, 114, 182].
При таком методе лечения невыявлено случаев рецидивов в отличие от методики с наложением «глухих»швов на рану, при которой частота повторных нагноений достигает 18%. Приоткрытой тампонаде раны послеоперационное лечение удлиняется до 66±15дней, тогда как при «глухом» шве оно составляет 15±3 дней [174]. Кнедостаткам открытого ведения ран относят длительное заживление ивысокую частоту инфицирования, так как обширную раневую поверхность вкрестцово-копчиковой области отграничить от инфицированной зонызаднего прохода почти не удается. В результате наложения «глухого» шва,натяжение сшиваемых тканей способствует образованию полостей инагноению раны, формированию вторичных свищевых ходов и увеличениючисла рецидивов заболевания, что требует повторного хирургическоголечения [13, 20, 27, 174].Было описано применение электрокоагуляции при лечении абсцессаЭКХ. По мнению ряда авторов, это позволяет избежать хронизации процесса,сокращает длительность операции и уменьшает болевой синдром [118, 195].Некоторые авторы применяют обработку ультразвуком или лазером дляснижения выраженности воспаления и сроков заживления ран [22, 60, 83].
Неисключается использование красителей, в частности, метиленового синего входе хирургического вмешательства при острых и рецидивных абсцессахЭКХ. Введение красителя в копчиковый ход позволяет более радикальнопровести лечение за счет выявления и удаления всех ходов. По даннымDoll D. (2007), прокрашивание ЭКХ и дополнительных затеков привело куменьшению рецидивов ЭКХ в 2 раза [117].В ходе дальнейшего поиска оптимального метода лечения былопредложено не только широко рассекать копчиковый ход, но и выскабливать22его острой ложечкой – проводить кюретаж. По мнению Fuzun М.
(1994) иDeans G.T. (1998), дренирование и кюретаж абсцессов ЭКХ являетсяэффективной процедурой. Полное выздоровление в данных исследованияхнаблюдалось у 75% больных [116, 130]. По данным Kepenekci I. (2010), припроведении методики вскрытия абсцесса и кюретажа полости средние срокизаживления составляли 7,2 недели, эффективность процедуры составила98%, а случаи рецидивов были связаны с нарушением рекомендаций поуходу за раной [149]. Vahedian J. (2005) обследовал пациентов спустя8 недель после хирургического вмешательства по поводу острого абсцессаЭКХ. Было показано, что при иссечении и кюретаже абсцесса процессзаживления протекает в более ранние сроки по сравнению со вскрытием идренированием.
Кроме того, частота рецидивов при кюретаже была гораздониже и составляла 11% против 42% при вскрытии и дренировании абсцессов(p<0,001) [203].Eryilmaz R. в 2003 году представил данные рандомизированногопроспективного исследования. Частота хронизации процесса при вскрытии идренировании абсцесса составила 76%, при проведении кюретажа – 24%(p<0,001). Сроки заживления раны и возвращения к трудовой деятельностипри иссечении и кюретаже абсцесса были более длительные и составили 27 и35 дней, соответственно. При вскрытии и дренировании длительностьзаживления была меньшей и составила 19 дней, срок нетрудоспособности –26 дней [120, 121].Другим описанным методом радикального одномоментного леченияабсцессов ЭКХ является марсупиализация.
В исследовании Licheri S. (2004)у пациентов после проведения этой процедуры частота случаев полногозаживления в десятинедельный срок составила 95,3%, у 4,7% больных неудалось избежать рецидивирования [156].Для повышения радикальности сочетают вышеописанные методики:иссечение, кюретаж и марсупиализацию [209].23Широко обсуждается в литературе необходимость выполнения разрезавне срединной линии, за счет чего ускоряется заживление ран. Вскрытиеабсцесса вне срединной линии уменьшает частоту рецидивирования иразвития инфекционных осложнений, на 3 недели укорачиваются срокизаживления ран в статистически значимом количестве случаев [92, 206].Исследование показало, что в полости абсцесса должны бытьразомкнуты все перемычки, проведен кюретаж, кожа вокруг раны тщательнодепилирована во время операции и в течение последующего лечения.Пациентысосрединнымрасположениемабсцессовиобширнымилатеральными карманами могут быть отнесены к группе высокого риска поразвитию рецидивов заболевания [106].
Автором было отмечено, чтопроведение удаления всех ямок (первичных отверстий ЭКХ) по срединнойлинии в течение 7 дней, которые становятся различимыми к этому сроку,улучшает отдаленные результаты процедуры [111].Дляулучшениядифференцированныйрезультатовподходквыборулеченияприменяетсяхирургическоголечениявзависимости от особенностей анатомической конфигурации межъягодичнойскладки [29, 54, 55].
В разработке новых способов хирургического леченияакцент делается на исход операции (прежде всего на частоту рецидивовзаболевания)взависимостиотособенностейстроениявновьсформированной после хирургического лечения межъягодичной складки[61, 68].Большинство авторов отдают предпочтение двухэтапному лечению:первичная операция – вскрытие абсцесса, а радикальное иссечение ЭКХ ивсех его разветвлений под контролем окрашивающей жидкости проводится вболее поздние сроки после стихания воспалительных явлений [82, 131; 196].По данным Коплатадзе A.M. (1998), такой подход удлиняет сроки лечения итребует повторных госпитализаций [44].Если первый этап большинство авторов описывают одинаково, торадикальных вмешательств выделяют 4 вида:241.
Радикальная операция с глухим швом на рану.2. Радикальная операция с частичным сшиванием.3. Радикальная операция с открытой тампонадой раны.4. Экономное иссечение пораженной ткани с кожной пластикой [76].Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. (1988) второй этап описывают тремявариантами: а) иссечение свища с открытым ведением раны; б) иссечениесвища с ушиванием краев раны наглухо; в) иссечение свища с подшиваниемкраев раны к ее дну. Частота нагноений в их исследовании составила,соответственно, 9,6%; 30,4%; 28% [35]. Аналогичные данные приводят иRosato L. et al. (1997) [182].В многочисленных работах подчеркивается, что при лечении абсцессаЭКХ первый этап лечения – вскрытие и дренирование абсцесса являетсяподготовительным к отстроченной радикальной операции [81, 145].Вторичная или радикальная процедура должна быть проведена послеокончания всех воспалительных явлений и обеспечивать наименьшееколичество рецидивов, инфекционных осложнений и кратчайшие срокигоспитализации [56, 133].К решению данной проблемы также существуют различные подходы.Так, некоторые авторы производят пункцию абсцесса, удаляют гной,заполняют гнойную полость тем или иным антисептиком, иногда оставляютдренаж.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
