Диссертация (1139970), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В области будущегокрестца и копчика хорда разделяется на верхнюю (остающуюся) и нижнюю,(редуцирующуюся) хвостовую часть. На месте этого разделения мезобластистончается, кожа фиксируется и образуется впадина (ямка), будущее началокожногохода.анатомическихЭтатеорияисследованиях.неполучилаЕстьиподтверждениядругойвзглядвдругих–теорияэктодермальной инвагинации [127], согласно которой у эмбриона в возрастеот 14 до 29 недель развития эпителий в крестцово-копчиковой областиутончается и здесь образуется ямка, впоследствии становящаяся основойкопчикового хода. Причина такового локального погружения эпителиянеясна и сторонников этой теории сейчас почти нет.
Об этом писалвышеназванный автор [127], который считал первичным в образовании13копчикового хода остаток спинной хорды и неправильный рост волос впостоянно инфицируемой во время дефекаций наданальной копчиковой зоне.Такое врастание волос объяснить трудно, хотя к этой парадоксальнойконцепции постоянно обращаются и современные авторы. Некоторые авторыпишут о сравнительно большой вероятности внедрения волос в кожу этойзоны при врожденной, ненормально глубокой межъягодичной складке, чтобыло показано при обследовании групп больных и добровольцев [89]. К этойидее положительно относятся и многие другие авторы, особенно [146, 147].Однако, остается неясным, почему же волосы начинают врастать в кожуглубокой межъягодичной складки?Происхождение ЭКХ нашло, на наш взгляд, более рациональноеобъяснение в исследованиях отечественных авторов.
Известный российскийонколог Петров Н.Н. в одной из своих ранних работ (1903) [65], изучаяврожденные опухоли, тератомы и хордомы крестцово-копчиковой области,писал о возможности формирования эпителиальных погружений путемпритягивания и фиксации участка кожи к копчику эмбриона особойкаудальной связкой (lig. caudale). Эту связку упоминали и иностранныеавторы [200], рассматривая ее как остаток спинной хорды (см. выше), тогдакак Петров Н.Н.
посчитал ее рудиментом бывших мышц хвоста и полагал,что атавистический остаток спинной струны (хорды) может быть источникомкаудальных тератом, с чем впоследствии соглашались многие авторы [100],считая, что причиной эпителиальных копчиковых погружений и ходовявляется плотная связка, являющаяся остатком бывших мышц-поднимателейхвоста.
Такая врожденная патология, а именно рудименты хвоста у человека,хорошо известна [3].Этухвостовую,продемонстрироватькаудальнуюнатрупномсвязкуудалосьматериалеобнаружить[73].иПлотнаясоединительнотканная структура идет от кожи в области копчика ивплетается в его надкостницу. Связка может фиксироваться к коже по всейсвоей длине не одним, а несколькими пучками, что объясняет частое наличие14не одного, а двух-трех и более наружных отверстий копчикового хода.Каких-либо рудиментарных нервных элементов в тканях этой связки не былообнаружено, что отрицает ее происхождение из остатков спинной хорды [35].Хвостовая связка (lig.
сaudale) фиксирует участок кожи к копчиковойкости и в процессе развития плода, при формировании подкожной жировойклетчатки здесь образуется точечное втяжение и затем узкий короткийэпителиальный канал с растущими на его кожной поверхности волосами. Вузком кожном ходе канале волосы скручиваются, образуют узел («гнездо») ивыступают наружу в виде кисточки [1]. Постоянное инфицирование волосэпителиального хода из близко расположенного анального канала приводит кнагноению и возникает острое или хроническое воспаление. Обычно этопервичный абсцесс, причем чаще не по средней линии крестцово-копчиковойобласти, а с одной или с обеих сторон от нее: плотная связка, как правило,долго противостоит гнойному расплавлению и потому воспалительныйпроцесс легче распространяется в боковые клетчаточные пространства [73].Особенность этих гнойников в том, что они, в отличие от банальногогнойного фурункула или флегмоны копчиковой области, изначально связаныс эпителиальным ходом и потому радикальное их излечение невозможно безликвидации такого первичного источника инфекции [1, 5, 62, 64].
Здесьможно провести аналогию с истинным парапроктитом, при которомпараректальный абсцесс или свищ всегда связан с прямой кишкой и исходитиз нее. Нагноение ЭКХ по клинике и часто по топографии можно считатьпараректальным, но никакого отношения к прямой кишке эта патология неимеет, однако наблюдались случаи сообщения ЭКХ с просветом прямойкишки [13, 88].
Было показано также, что формирование копчиковых ходов иих нагноения более часты у лиц с выраженным оволосением тела и другимиатавистическими признаками (сросшиеся над переносицей брови) [27, 35].Крометого,почтирентгенологическомуполовиныисследованииносителейкопчиковогокрестцово-копчиковогоходаприотделапозвоночника обнаруживается неполное сращение дужек позвонков (spina15bifida), что также относится к атавистическим признакам. Описанныймеханизм развития ЭКХ и его гнойных осложнений принят большинствомпроктологов, в других работах уточняются детали патогенеза [4, 17, 25,45, 57] и проводится дифференциальная диагностика копчиковых ходов сдермоидными кистами этой области и другой патологией [18, 25, 28, 45,49, 66].
Как было сказано ранее, содержимое копчиковых ходов – тольковолосы, а не детрит как в дермоидной кисте. Копчиковый ход открытнаружу, не капсулирован и все это принципиально отличает даннуюпатологию от дермоидных (тератоидных) опухолей, часто локализующихся вкаудальных отделах тела человека. Это самостоятельная нозологическаяформа, именуемая в отечественной литературе «эпителиальный копчиковыйход» [6]. Ряд авторов все же называл описываемое заболевание кистами,сравнивали его с каудальными тератомами, хордомами и другими опухолямии аномалиями, часто локализующимися в этой зоне [39, 49, 79], однако, какбыло сказано выше, копчиковый ход принципиально отличается отдермоидной кисты, как по патогенезу, так и по клинике [45].Среди факторов риска нагноения ЭКХ выделяются: ожирение,малоподвижный образ жизни, наследственность, местное охлаждение илитравма,глубокаямероприятий,ягодичнаяповышенноеРандомизированныескладка,несоблюдениепотоотделениеисследованияпо[135,выявлениюгигиенических140,факторов197].рисказаболевания ЭКХ малочисленны.
Подтверждение других факторов рискабылополученоврезультатерандомизированногоисследования,проведенного Harlak А. в 2010 году. Было установлено, что в статистическизначимом количестве случаев на нагноение ЭКХ влияют: повышенноеоволосение, частота проведения гигиенических мероприятий и количествовремени в течение дня, которое пациенты проводили в сидячем положении(риск нагноения повышается в 4,3 раза среди людей проводящих более 6часов в данном положении). Отмечено также, что риск нагноения ЭКХ убольных, принимающих ванну реже 2 раз в неделю, в 6,3 раза выше по16сравнению с теми, кто принимает ванну чаще трех раз в неделю [135].Бритье, депиляция и обрезание волос в области межъягодичной складкиявляются рекомендованными процедурами для профилактики возникновенияи последующих рецидивов заболевания.
У пациентов, регулярно проводящихлазерную депиляцию области ягодичной борозды в течение 5 лет, рецидивовзаболевания не наблюдалось [173, 192].При неблагоприятном исходе точечное первичное отверстие ЭКХперестает адекватно дренировать узкий внутрикожный канал и метаболитыэпителия, выстилающего копчиковый ход, нагнаиваются. В подавляющембольшинстве случаев первым проявлением заболевания является остроевоспаление ЭКХ.
Обращение к врачу происходит при абсцедировании иединственным способом лечения является хирургический [6, 76].1.2. Классификация, клиническая картина и диагностика абсцесса ЭКХОчень часто ЭКХ протекает бессимптомно и выявляется притщательном осмотре межъягодичной складки, где определяются первичныеотверстия ЭКХ. Заболеванием ЭКХ считают при появлении первыхклинических симптомов, связанных с переохлаждением или травмой вобласти копчика [27, 35].Пусковым моментом острого воспаления ЭКХ является травма, прикоторой узкий кожный канал закупоривается и инфицированные волосы, атакже слущивающийся эпителий нагнаиваются. Есть даже специальнаяработа [109], в которой прослеживается прямая связь между травмами умолодых солдат при езде на жестких скамьях в военных грузовиках типа«джип» во время Второй мировой воны (Jeep disease) и частыми абсцессамикрестцово-копчиковой области.
При обследовании этих солдат у них, какправило, обнаруживался первичный копчиковый ход. Американские врачи вовремя Второй мировой войны [131], анализируя проблему ЭКХ с точкизрения медико-санитарного обеспечения вооруженных сил, публиковали по17100 и больше наблюдений над больными с острым абсцессом на почвекопчиковогоходаиотмечали[199],чтововремявойнысредивоеннослужащих США на лечение «пилонидальной болезни» потребовалосьстолько же койко-дней, сколько и на лечение острого аппендицита.Чаще всего первым проявлением заболевания является абсцедированиеЭКХ, что связано с нарушением проходимости первичных отверстийкопчикового хода, когда нарушается отток отделяемого, являющегосяхорошей питательной средой для микроорганизмов, присутствующих накоже.
[75]. Гнойник впоследствии может самопроизвольно вскрыться либовоспаление стихает самостоятельно и принимает хроническую форму довыполнения радикальной операции [6, 27, 37, 75].Основным симптомом заболевания является наличие первичногоотверстия ЭКХ в коже, строго по средней линии в области межъягодичнойскладки [35, 93, 102, 147].Для точного установления диагноза, по мнению многих авторов,необходимоприменениеинструментальныхметодовисследования:фистулографии, зондирования свищевых ходов, введения красителей,рентгена крестца и копчика [6, 141, 142, 175, 191]. Для уточненияраспространения воспалительного процесса многие авторы используютметодику, при которой пунктируют гнойник и вводят в полость абсцесса 1%раствор метиленовой сини с 3% раствором перекиси водорода [30, 36, 47, 60].Несмотря на все вышеуказанные методы исследования, необходимопроводить дифференциальную диагностику ЭКХ с рядом таких заболеванийкак: острый гнойный парапроктит, свищи прямой кишки, актиномикоз итуберкулез межъягодичной складки, остеомиелит крестца и копчика,дермоидные кисты [6, 27, 75, 107].Одним из первых классификацию стадий заболевания предложилЗаремба А.А.
(1988) [37]:I. Бессимптомный период.II. Период клинических проявлений (осложнений):18- острая стадия (ЭКХ в стадии воспаления);- хроническая стадия (свищи крестцово-копчиковой области).III. Период выздоровления (с выраженными остаточными явлениями илибез них).Данная классификация была одной из первых, но не получилаширокого применения. Алекперов Э.Э.
(2002) считает, что в классификациине выделены этапы острой фазы заболевания, учитывая различия вклинической картине и, как следствие, объем помощи при инфильтрате,абсцессах и флегмоне должен быть совершенно различен [1]. Непонятнымостается термин «выраженные остаточные явления», тем более, в периодвыздоровления.НекоторыеавторыиспользовалисвоиклассификацииЭКХвзависимости от вариантов анатомического строения крестцово-копчиковойобласти и классифицировали ЭКХ в зависимости от размеров абсцесса ивариаций свищевых ходов.ПредставленаклассификацияабсцессовЭКХ,разработаннаяКуляпиным А.В.
с соавт. (2001) [50]:I. ЭКХ с абсцессом до 1,5 см в диаметре, расположенным в проекциинаружного отверстия первичного хода.II. ЭКХ с абсцессом более 1,5 см в диаметре расположенным впоперечном направлении или со вторичным свищем, локализованным не посредней линии.III. ЭКХ с абсцессом или со вторичным свищем, расположенным вдольлинии эпителиального хода в межъягодичной складке.IV. ЭКХ:а) осложненный флегмоной крестцово-копчиковой области;б) с множественными свищами и инфильтратами.Помазкин В.И. (2010) классифицирует ЭКХ в зависимости отанатомического строения ягодиц, степени воспаления и расположения19свищевых отверстий по отношению к межъягодичной складке следующимобразом [70]:IА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
