Автореферат (1139969), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Вскрытие абсцесса ииссечение ЭКХ принципиально не отличалось от техники, применяемой приоткрытой методике. Далее для подшивания краев раны ко дну, с цельюуменьшения внутритканевого давления и избегания прорезывания нитей с обеихсторон от раны лоскутами полуовальной формы с помощью скальпеля убиралиподкожную жировую клетчатку.
Подшивание кожных краев раны ко дну в12шахматном порядке выполняли по известной методике следующим образом:режущей иглой необходимого размера с шелком производили вкол, отступив на1-1,5 см от края раны и проводили под ее дном. Выкол иглы делали в 4-6 ммнаружу от средней линии на противоположной от края раны стороне ближе кодну. Аналогичные швы накладывали по всей длине раны в «шахматном»порядке не чаще, чем в 1,5-2 см от близлежащего шва. Проведенные лигатурыпредварительно, после проведения брали на зажимы, после наложения всех,завязывали поочередно, сначала с одной стороны, затем с противоположной.После затягивания швов, между ними оставляли открытой узкую полоску днараны между кожными краями, необходимую для выполнения дренажнойфункции.
В дальнейшем проводили ежедневные перевязки и антибактериальнуютерапию.Методика получения и применения ОТА. В III группе помимо операциииспользовали аутоплазму, обогащенную ТФР. Плазму получали путемцентрифугирования крови пациентов, из которой готовили пленку дляналожения на рану. Всем пациентам на 4 и 8 сутки на чистую гранулирующуюрану накладывали пленку обогащенную ТФР.Далее представлен метод получения и использования обогащеннойтромбоцитами аутоплазмы (ОТА) (рис. 4).Рисунок 4 — Общий вид оборудования, используемого для получения ОТАНа 4-е сутки после операции лечения через специализированныйвнутривенный катетер («бабочка» для экстракции крови, фирма Vacuette)осторожно, с минимальной травматизацией вены в области локтевого сгиба,производили забор крови больного в количестве 36 мл (цитратная трубка13объемом 9 мл (пластик) для хранения плазмы с противосвертывающимкомпонентом, фирма Vacuette) в стерильные пробирки объемом 9 мл, ссоблюдением правил асептики.Пробирки содержали антикоагулянт.
Сразу после заполнения пробиркикровью, пробирку тщательно и плавно несколько раз переворачивали дляперемешивания антикоагулянта и крови. Немедленно после забора кровьподвергали центрифугированию на центрифуге (модель PRGF система IV дляполучения плазмы обогащенной факторами роста, фирмы Bti) со скоростью 6500оборотов в минуту на протяжении 8 минут при комнатной температуре.Пробирки с кровью после разделения на фракции в центрифугеустанавливали на лабораторный держатель для пробирок (держатель для трубки)до момента активации (рис.
5).Рисунок 5 – Пробирка после центрифугирования фракции плазмыНепосредственно перед применением плазмы врач лабораторнымипипетками в стерильных условиях отбирал ОТА следующим способом. Сначалаудаляли слой плазмы без тромбоцитов (при помощи первой пипетки Pv1000(объемом 200-1000 мкл).
Далее этой же пипеткой собирал слой, богатыйтромбоцитами. Затем пипеткой Pv200 забирали нижний слой, так же богатыйтромбоцитами. Отдельная пипетка (20-100 мкл, 10 см2) необходима для болееточного забора ОТА, что бы не касаться слоя, состоящего преимущественно из14эритроцитов и лейкоцитов. Не производили забор верхнего слоя содержимогопробирки, так как концентрация в нем тромбоцитов незначительна. В ОТАдобавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористогокальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов ивысвобождения ТФР (цитратная трубка объемом 9 мл для активации плазмы спротивосвертывающим компонентом, фирмы Vacuette).
Из исходного материалаполучали около 9 мл ОТА, из них 7 мл использовали для получения пленки.Необходимый объем плазмы переливали в стеклянные чаши с крышкой(стеклянная чаша для плазмы диаметром 50 мм, Испания [BTI] – 1 шт.,стеклянная чаша для плазмы диаметром 60 мм, Испания [BTI] –1 шт.).Чаши с ОТА на 15-20 минут помещали в термостат (Plasmaterm-H,Испания, BTI) для нагревания плазменных стеклянных чашек, труб и, споддержанием температуры от 37±1 оС для ускорения формированияфибриновой мембраны, при температуре 50 оС формировали пленку (рис. 6).Использовали чаши диаметром 60 и 50 мм. Оставшиеся 2 мл ОТА вводили спомощью инсулинового шприца в стенки и дно раны.Рисунок 6 – Готовая пленка обогащенная ТФРДля наложения ОТА пациента приглашали в перевязочный кабинет. Послепромывания раны раствором антисептиков, удаления марлевых тампонов, спомощью инсулинового шприца в стенки и дно раны вводили ОТА.
Расстояниемежду вколами составляло 3-5 мм, глубина – 1-3 мм. Инъекции производили ввиде сетки. После введения ОТА со стенок и дна раны удаляли сукровично-15геморрагическое отделяемое марлевым тампоном, после чего пациентунакладывали пленку из ОТА на дно раны (рис. 7).Рисунок 7 – Вид раны после наложения пленки обогащенной ТРФПленку плотно прикрывали марлевой салфеткой, снаружи клали марлевуюсалфетку, для фиксации салфеток использовали вату и трусы типа плавок.Результаты и их обсуждениеВ большинстве наблюдений (94,0%) абсцесс локализован строго посредней линии или с небольшим смещением влево или вправо и только в 4,0%случаев гнойник был полностью смещен на одну сторону.
В 2 % наблюденийабсцесс локалзован в стороне от средней линии на расстоянии до 10 см и былсвязан с первичным отверстием посредством свищевого хода, безвоспалительных явлений. В таких случаях первичные отверстия были вне зонывоспаления, но при выполнении операции их обязательно подвергалитщательной ревизии и удалению (табл. 3).Таблица 3 – Распределение больных по локализации гнойникаЛокализация абсцессаСтрого по центруПреимущественносправа или слеваВ стороне от среднейлинииИтого:* критерий ФишераГруппа IГруппа IIГруппа IIIВсегоp*98(93,3%)126(92,7%)108(96,4%)155(94,0%)0,527(6,7%)6(4,4%)1(0,9%)14(4,0%)0,310(0%)4(2,9%)3(2,7%)7(2,0%)0,09105(100,0%)136(100,0%)112(100,0%)353(100,0%)16Средняя продолжительность хирургического вмешательства у пациентов IIи III групп была практически идентична, 23,54±3,04 мин и 22,18±3,43 мин,соответственно (p=0,32).
По сравнению со средней длительностью операции упациентов I группы – 36,54±4,02 мин. Для оценки достоверности I группу невключали ввиду иного характера хирургического вмешательства. Подобноеразличие обусловлено необходимостью, после завершения этапа иссечения ЭКХ,выполнять ушивание раны.В раннем послеоперационном периоде у больных I группы отмечали болеевысокую потребность в ненаркотических анальгетиках по сравнению спациентами II и III групп.
При этом у 28 (20,6%) больных II группы и 23 (20,5%)III группы после операции не потребовалось применения ненаркотическиханальгетиков, а у 13 (9,6%) больных II группы и 13 (11,6%) больных III группыпотребовалось их однократное применение. В то же время, в I группеприменение ненаркотических анальгетиков потребовалось в большем количественаблюдений, а именно: двух- и трехкратное введение 2 мл «Кетонала» 50 мг/млпроизводили у 20 (19%) и у 76 (72,4%) пациентов, соответственно.Субъективную оценку интенсивности боли в покое производили пациентыпри помощи ВАШ боли. В первые сутки после операции наибольшуюинтенсивность послеоперационной боли отмечали пациенты I группы. На третийдень снижение интенсивности боли отмечали во всех группах. На седьмые суткиотмечали изменение интенсивности боли в сторону снижения во всех трехгруппах, что связывали со снижением воспалительного процесса, при этомуровень интенсивности боли по ВАШ был наибольшим у пациентов I группы.На четырнадцатый день после лечения абсцесса ЭКХ снижение интенсивностиболи отметили пациенты во всех трех группах.
Таким образом, интенсивностьпослеоперационной боли в I группе была выше по сравнению со II и IIIгруппами.При анализе смены клеточного состава в мазках отмечено, что у пациентовI группы на 11-13-е сутки отмечены регресс воспалительной реакции и началопроцессов репарации. Эпителизация раны отмечена к концу 3-й началу 4-йнедели. У пациентов II группы явления воспаления сохранялись до конца 2-йнедели, когда начинается репарация. Эпителизация раны начинается на 4-йнеделе.
В группе, где использовали ТФР, явления воспаления сохранялись доконца 2-й недели, однако одновременно были видны признаки репарации раныначиная с 7-9 суток, эпителизация раны начиналась на 13-15-е сутки (рис. 8).17бавРисунок 8 – Цитограммы на 11-е сутки после операции: а – пациента I группы,определяются нейтрофилы и еденичный фибробласт; б – пациента II группы,определяются нейтрофилы; в – пациента III группы, видны скопленияфибробластов; окраска по Лейшману, ×1000В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойновоспалительные осложнения различного характера, у 18 (5,1%) больных Iгруппы наблюдали гнойные затеки, в II и III группах – у 5 (4,5%) и 4 (2,9%)пациентов, соответственно (p=0,17).
При обнаружении последних производилиих вскрытие под местной анестезией или внутривенном наркозом. У 9 (8,6%)пациентов I группы при нагноении послеоперационной раны снимали швы вобласти нагноения и вскрывали затеки под местной анестезией иливнутривенном наркозом. Кровотечение из послеоперационной раны былоотмечено у 9 (2,5%) больных I группы, у 4 (3,6%) больных II, и у 3 (2,2)пациентов III группы (p=0,37). При выявлении кровотечения, его останавливалипутем прошивания. Некроз кожных краев наблюдали у 3 (2,9%) пациентов Iгруппы (p=0,11).18Общее количество осложнений наблюдали у 30 (8,5 %) больных. В Iгруппе – у 14 больных (13,3%), во II группе – у 9 (8%) и в III группе – у 7 (5,1%)больных, соответственно.
Обращает на себя внимание сравнительно большееколичество гнойных осложнений в I группе, что удлиняло сроки госпитализациии требовало дополнительных манипуляций для ликвидации этих осложнений.Самые большие сроки временной нетрудоспособности были в I группе исоставили 30,8±3,1 суток, при том из них 12,0±1,8 дней пациенты проводили встационаре, что было обусловлено необходимостью снятия швов на 10-11-есутки после хирургического лечения (табл. 4).Таблица 4 – Сроки нетрудоспособностиСроки временной нетрудоспособности, дниГруппа IГруппа IIГруппа IIIp12,0±1,88,5±1,65,9±1,5<0,0520,6±3,719,1±6,915,7±5,6<0,0530,8±3,127,9±5,321,1±4,8<0,05Этап леченияСтационарАмбулаторное долечиваниеОбщие сроки нетрудоспособностиВ послеоперационном периоде, в срок до 6 месяцев прослежено 295(83,6%) больных.
Из них из I группы прослежено было 86 (81,9%) пациентов, изII группы – 116 (85,3%), из III группы 93 (83%). Рецидив заболевания былотмечен у 6 (7%) пациентов из I группы, у 2 (1,7%) и у 1 (1,2%) из II и III групп,соответственно (табл. 5).Таблица 5 – Структура поздних послеоперационных осложнений и рецидивовХарактер осложненийКоличество прослеженныхбольныхРецидивзаболеванияРубцовая деформация, болевойсиндромИтого:Группа IГруппа IIГруппа IIIВсегоp86(81,9%)116(85,3%)93(83%)295(83,6%)6(7,0%)2(1,7%)1(1,2%)9(3,0%)0,061(1,2%)0(0,0%)1(1,1%)2(0,7%)0,437(8,2%)2(1,7%)2(2,2)11(3,7%)В послеоперационном периоде проводили оценку качества жизни по шкалеMOS-SF-36 после хирургического лечения. В качестве контрольной группы быласформирована группа относительно здоровых людей без соматическихзаболеваний, соответствующая по возрасту и полу группам пациентов сабсцессом ЭКХ.19Первую оценку проводили через 2 месяца после лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
