Диссертация (1139967), страница 9
Текст из файла (страница 9)
У всех пациентов был ВР НОФЛ и ПЛО.Все добровольцы были мужчинами в возрасте от 25 до 35 лет и не имели вредныхпривычек и серьезных проблем со здоровьем, им не требовалось хирургическоелечение. Испытуемым после максимального выдоха предлагалось выполнитьспокойный максимально глубокий вдох, объём которого определяет жизненнуюемкость лёгких. Дыхательные усилия производились в двух положениях:стоя/сидя (стоя - здоровые; сидя - пациенты) и лёжа на спине. Послепредварительной тренировки и обучения испытуемых объёмы их вдоховизмеряли побудительным спирометром Coach 2 (США) (см. рисунок 1).Рисунок 1 – Побудительный спирометр Coach© 2 для измерения объёмастандартных и глубоких вдоховОдноходовой клапан, маркированный поршень и значки индикациискоростиинспираторногопотокапозволяютпациентамсамостоятельноконтролировать дыхательные маневры. Объём стандартного спокойного вдоха45определялся при потоке воздуха в пределах среднего интервала, обозначенноголицом с улыбкой, а объём глубокого – при максимально допустимом дляпациента потоке.
Пробы вдоха выполнялись по три раза, после чего рассчитывалисреднеарифметическое значение. Стандартные и глубокие вдохи, выполненные вположении лежа, регистрировались через 15 минут после изменения положения.Одновременно с выполнением дыхательных проб регистрировались тренды играфическиеизображениявентилируемостилёгкихспомощьюЭИТЛ.Впоследствии проводилось сравнение объёмов стандартных и глубоких вдохов иих графические изображения, воспроизводимые на экране элеткроимпедансноготомографа. В качестве примеров на рисунке 2А изображен момент пикастандартного вдоха, а на рисунке 2Б – пик глубокого вдоха в положении стоя.АБРисунок 2 – Графическое изображение стандартного и глубокогоспонтанных вдохов у здорового добровольца Л.2.2.4 Сравнение режимов искусственной вентиляции лёгкихВ этом исследовании с помощью рутинных показателей, используемых вповседневной практике, сравнивались представленные выше режимы ИВЛ приучете прогнозируемого риска НОФЛ и ПЛО.
На основании полученных вретроспективнойфазеданных быларазработанасистемараспределения46пациентов в группы высокого (ВР) и низкого риска (НР) развития НОФЛ и ПЛО.Стосемьдесятпациентов,которымпредстоялаплановаяОКШ,былираспределены сначала в группы риска НОФЛ и ПЛО, а потом им случайнымобразом (методом конвертов) назначалась защитная (ЗВЛ) или традиционная(ТВЛ) ИВЛ. В результате этого было сформировано 4 группы (см. схема 3). Вгруппу 1 были включены пациенты с ВР НОФЛ и ПЛО и с проведением им ЗВЛ(ВР-ЗВЛ), в группу 2 – пациенты с ВР и ТВЛ (ВР-ТВЛ), в группу 3 – пациенты сНР и ЗВЛ (НР-ЗВЛ) и в группу 4 – пациенты с НР и ТВЛ (НР-ТВЛ). Сравнениеинтраоперационных показателей функции лёгких, частоты ПЛО, а такжерутинных показателей системной гемодинамики происходило между группами 1и 2 и между группами 3 и 4.Плановые операции реваскуляризации миокарда с ИК (n=170)Высокий риск лёгочныхосложненийn=80Низкий риск лёгочныхосложненийn=90РандомизацияГруппа 1.Группа 2.Группа 3.Группа 4.ЗащитнаяИВЛТрадиционнаяИВЛЗащитнаяИВЛТрадиционнаяИВЛ(ВР-ЗВЛ)n=40(ВР-ТВЛ)n=40(НР-ЗВЛ)n=45(НР-ТВЛ)n=45Схема 3 – Схема распределения пациентов в группы сравненияГруппы не отличались по полу, возрасту и ИМТ, а также по длительностиоперации, анестезии, ИК и по объёму интраоперационной кровопотери.
Величина47этих показателей и значение достоверности указаны в таблице 2.Таблица 2 – Клинико-демографическая характеристика групп (M±σ)Группы высокого рискаПоказательГруппаГруппаВР-ЗВЛВР-ТВЛПол, м/ж18/2216/24Возраст, лет62±8,5ИМТ, кг/м²31,8±1,9Длительностьоперации, минДлительностьанестезии, минДлительностьИК, минКровопотеря,млГруппы низкого рискаГруппаГруппаНР-ЗВЛНР-ТВЛ-17/2819/26-59,6±7,7>0,162,5±8,362,6±8,9131,5±3,60,726,9±2,026,7±5,30,9PP257,1±83,6231,6±78,3 0,19247,4±52,8255,6±41,4 0,41353,8±46.5341,0±47,8 0,27335,8±58,7333,3±64,6 0,8479,6±25,880,8±22,976,7±27,680,6±21,7>0,1800±115,60,630,82798,2±102,2 823,1±148,7 0,44 811,3±111,4Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее, σ –Примечаниестандартное отклонениеP – уровень статистической достоверностиСравнение показателей оксигенирующей функции лёгких, биомеханикидыхания и центральной гемодинамики проводилось на трех этапах: в исходеанестезии и вентиляции (15 минут после ВА и интубации трахеи), перед началомосновного этапа (после гепаринизации) и после окончания основного этапаоперации (через 15 минут после нейтрализации геприна).
Регистрировали48следующие показатели: ПИД, ПДКВ, динамическую торакопульмональнуюподатливость, соотношение PaO2/FiO2 и ФВШ, ЧСС, систолическое и среднее АД,ЦВД. Соотношение PaO2/FiO2 анализировали количественно (путем сравнениясредних значений) и качественно (подсчетом доли пациентов с PaO 2/FiO2<300 в%). ФВШ – это расчетный показатель, определяемый газоанализатором на основеанализа пары проб артериальной и центральной венозной крови. Переменные,которые вносит врач/исследователь для расчета ФВШ, – это FiO2 и температуратела.
В данной работе под этим термином понимается венозное примешивание.При анализе течения послеоперационного периода оценивалось и сравнивалосьпродолжительность ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ и частота ПЛО:НОФЛ (соотношение PaO2/FiO2<250), ателектазов, пневмоний и пневмотораксов,обострений ХОБЛ.2.2.5 Оптимизация защитной искусственной вентиляции лёгких укардиохирургических больныхВ этом простом одиночном слепом не рандомизированном исследованиидля оптимизации ЗВЛ 26 пациентам с ВР лёгочных осложнений. Факторами ВРбыли: ХОБЛ с непродуктивным кашлем, многолетним стажем курения илиналичие признаков бронхо-обструктивного синдрома и неэффективной эвакуациимокроты. Всем пациентам проводилась ЗВЛ, а накануне операции, припоступлении в операционную, во время ВА, до начала и после окончанияоперации была проведена ЭИТЛ.
ПДКВ устанавливали сразу после начала ИВЛ.Оценивалась необходимость выполнения этого средства профилактики и леченияобтурационных ателектазов и других лёгочных осложнений при том, что всемпациентам проводилась ЗВЛ.У 15 пациентов (группа ЭИТЛ + ФТБС) подбор параметров ИВЛ во времяоперации осуществлялся по данным ЭИТЛ и дважды (после интубации трахеи ипосле основного этапа) выполнялась профилактическая интраоперационнаяФТБС. В группе сравнения (n=11) подбор параметров ИВЛ происходил по49усмотрению анестезиолога и ФТБС не выполнялась.
Посредством ЭИТЛоценивалась глобальная, регионарная вентилируемость и их изменение взависимости от положения тела, седации и масочной вентиляции, режимов ИВЛ иуровней ПДКВ.С помощью ФТБС определялось количество и характер отделяемого вдыхательных путях, состояние слизистой трахео-бронхиального дерева.
Такжеоценивалось влияние ФТБС на биомеханику дыхания, газообмен в лёгких и начастоту НОФЛ и ателектазов в послеоперационном периоде.Подбор уровня пикового давления на вдохе и ПДКВ в группеЭИТЛ+ФТБС осуществлялся так, чтобы поддержать общую и региональнуювентилируемость во время ИВЛ на сопоставимом со спонтанным дыханиемпациента уровне (лежа на спине) либо не создавать условий для избыточногои/или недостаточного поступления воздуха в вентральные и дорзальные отделылёгких. У пациентов из группы ЭИТЛ+ФТБС определялись целевое ПДКВ и ДО,оценивалась эффективность и безопасность ЗВЛ.
По извлеченным из трендавентилируемости томограммам лёгких каждому пациенту на этапах сравненияпроводилиэкспертнуюоценкуизмененияобщейирегиональнойвентилируемости (уменьшилась, осталась неизменной или увеличилась). Дляпроведения ЭИТЛ использовали аппарат PulmoVista 500 (Dräger, Германия).Вокруг грудной клетки пациента, в области V межреберья, накладывали пояс с 16электродами (см.
рисунок 3).Рисунок 3 – Способ наложения пояса с 16 электродами, которые регистрируют50изменения импеданса в грудной клеткеОбщаявентилируемостьграфическиотображаетсянамонитореэлектроимпедансного томографа и демонстрирует динамические измененияэлектрического сопротивления (импеданса) лёгких в одном поперечном срезе.Аппарат позволяет мониторировать регионарную вентилируемость, котораявыражается в процентах от общей. Для графического анализа вентилируемостилегких поперечная томограмма грудной клетки.
Воспроизведение томограммы намониторе происходит за счет при обработки сигналов полученных от датчиковрасположенных на уровне V межреберья. При анализе томограммы областьисследования разделялась на 4 квадранта (региона): правый и левый передние(вентральные) – 1, 2, и правый и левый задние (дорсальные) – 3, 4, как предложилVictorino J.A. и соавт. [116].
Второй и четвертый квадранты отражают изменениеимпеданса на правой стороне грудной клетки, первый и третий – на левойстороне.Методика анализа получаемой информации с экрана томографа приводитсяниже. Аппарат позволяет выполнять запись изменений глобальной и локальнойвентилируемости во времени и сохранять их на внутренний и внешний носитель.На рисунке 7А и 7Б представлена одна из таких записей, полученная во времяинтраоперационного исследования пациента С., 59 лет, которому был определёнВР лёгочных осложнений.На данных изображениях можно увидеть два блока информации. Первыйблок расположен в левой части снимка и представлен двумя «кадрами»: верхним– динамическое изображение вентилируемости и нижним– актуальноетомографическое изображение конкретного дыхательного цикла.
Рядом с каждымиз кадров расположена цветовая шкала, необходимая для оценки импеданса.Оптимальный цвет томограммы лежит в пределах синего спектра (от темносинего – до светло-голубого). Цвета, расположенные выше и ниже этогоинтервала, обозначают чрезмерное или недостаточное поступление воздуха влегкиепосравнениюспредыдущейтомографическойреконструкциейдыхательного цикла (на нижнем кадре) или предустановленным программой51периодом динамической оценки импеданса (на верхнем кадре). Второй блокинформации представлен пятью графиками, по осям ординат которых отмеряетсяимпеданс во время дыхательных циклов, а по осям абсцисс – время наблюдения.Самый верхний тренд отображает изменение глобальной вентилируемости, авторой, третий, четвертый и пятый – изменения в конкретных анализируемыхрегионах грудной клетки (ROI – region of interest).
Помимо самого тренда награфиках, в верхней части поля, прописывается числовое значение импедансадыхательного момента. На самом верхнем графике прописан импеданс общейвентилируемости, принимаемый за 100%, и на последующих – распределениеэтого импеданса по квадрантам. На данной десятиминутной записи изображенытри заметно отличающихся друг от друга по значению импеданса периода: доапноэ - от нуля до конца пятой минуты, апноэ во время ларингоскопии иинтубации трахеи – почти вся шестая минута, и механическая вентиляция(сначала ручная - для проверки нахождения эндотрахеальной трубки, потом аппаратная). Первый период можно охарактеризовать так: амплитуда и частотадыхательных циклов относительно разнородные, но минимальные значенияимпеданса, соответствующие фазам выдоха, лежат приблизительно в одномдиапазоне ОМ.
Синяя вертикальная метка указывает на один из первыхдыхательных циклов, происходящий во время самостоятельного дыханияседатированного пациента. Оценивая актуальное изображение и числовыезначения импеданса, можно сказать, что относительно нормальная общаявентилируемость (синий спектр) распределяется неравномерно - наибольшиезначения регионарной вентилируемости приходятся на дорсальные отделылегких: 42% - 3 квадрант, 26% - 4 квадрант.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
