Диссертация (1139967), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Потому при их наличии предполагалось,что у пациента высокий риск лёгочных осложнений.После регистрации и оценки выраженности факторов риска былапроанализирована частота, структура и комбинации факторов риска (в случаях,если у пациентов было более одного фактора). В послеоперационном периодеанализировали продолжительность ИВЛ в ОРИТ, продолжительность пребыванияв ОРИТ и частоту ПЛО: НОФЛ, ателектазов, пневмоний, обострений ХОБЛ,39спонтанного пневмоторакса. На основании результат этих аналитическихдействий создавалась система распределения пациента в группы риска развитияПЛО.2.2 Проспективная фаза исследования2.2.1 Исследования проспективной фазыПроспективная фаза проводилась в период с сентября 2014 по май 2017 годаи включила в себя четыре отдельных последовательно идущих исследования.Схематичныйпланпроспективнойфазыисследованияиколичествообследованных участников изображено на схеме 2.
Одно исследованиевыполнялась до операции и три – во время нее.Исследования проспективной фазы∙ 245 пациентов∙ 10 здоровых добровольцевПредоперационноеисследование∙ 25 пациентов∙ 10 здоровыхдобровольцевИнтраоперационныеисследования∙ 220 пациентовРутинное сравнениезащитного итрадиционногорежимов ИВЛ∙ 170 пациентовОптимизация защитной ИВЛ∙ 26 пациентовИсследование системного и локальноговоспалительного ответа из легких∙ 24 пациентаСхема 2 – Исследования проспективной фазы и количество обследованныхучастников402.2.2Характеристикаисследуемыхрежимовискусственнойвентиляции лёгкихПонятие «режим ИВЛ» включает в себя не только вид управления (пообъёму/по давлению) и параметры ИВЛ (ДО, ЧД, соотношение вдох/выдох,пиковое инспираторное давление, ПДКВ, состав газовой смеси), но и трихарактеристики, которые также оказывают влияние на функционирование лёгкихво время операци, - способ преоксигенации, способ поддержания функции лёгкихво время ИК и выполнение ММА.
Характеристики режимов ТВЛ и ЗВЛпредставлены в таблице 1.Таблица 1 – Характеристика сравниваемых режимов искусственнойвентиляции лёгкихПараметрТрадиционная ИВЛЗащитная ИВЛУправлениеПо объёмуПо давлениюДыхательный объем, мл/кг9 – 106–8Частота вдоховПо достижению EtCO2 – 35 - 42 мм рт. ст.1:2; не меняется во1:1,5-1:1; меняется вовремя анестезиивремя анестезииЗависит от объёмаРегулируется, но неНет ограниченияболее 20 см вод.стПДКВ, см вод.ст.0–45 – 10FiO2 при ИВЛ, %70 – 8045 – 60- способПассивнаяПассивная- FiO2, %100%70%- поток10 л/мин10 л/минСоотношение вдох/выдохПиковое инспираторное давлениеПреоксигенацияИВЛ во время ИКМанёвр мобилизации альвеолСоздаетсяпостоянное давление5 см вод.ст.Не выполнялиДО 4 мл/кг, ПДКВ 5Выполняли41«Традиционный» режим вентиляция лёгких.
При формировании«традиционного» режима (ТВЛ) учитывали наиболее часто применяемыепараметры и характеристики ИВЛ при обеспечении КХ операций. Перед ВАпроводилась преоксигенация с FiO2 100% и потоком свежего газа до 10 л/мин.Перед настройкой параметров ИВЛ устанавливали управление по объему. ДОустанавливали из расчета 9 - 10 мл на 1 кг ИдМТ рассчитывалось по следующейформуле [115]:для мужчин = (рост (см) -100) x 0,94,для женщин = (рост (см) - 100) x 0,88.При настройке ЧД ориентировались на нормовентиляцию по конечноэкспираторной концентрации CO2 (EtCO2) равной 35 - 42 мм рт.ст.
и попарциальному давлению углекислого газа в артериальной крови (PaCO2).Соотношение длительности вдоха к выдоху не менялось и равнялось 1:2.Ограничений по ПИД специально не проводили, а уровень ПДКВ устанавливали впределах от 1 до 4 см вод.ст. FiO2 равнялась 70 - 80%, поток свежего газасоставлял 2 - 3 л/м. Перед выполнением стернотомии аппаратную вентиляциювсегда переводили на ручную, APL-клапан выставляли на 0 см вод.ст., и легкиепассивно коллабировались.
Во время ИК ИВЛ прекращали, включали ручнуювентиляцию и в лёгкие нагнетали постоянный поток воздуха со скоростью 0,5л/мин и FiO2 21 - 25%, а APL - клапан устанавливали на 5 см вод.ст. АппаратныйММА не выполнялся, а после основного этапа проводили раздувание лёгкихмешком вручную.Защитный режим ИВЛ. Данный вариант ЗВЛ был создан по инициативеавтора на основании анализа данных литературы и также научно-практическихнаработок отделения анестезиологии и реанимации II РНЦХ. Перед описаниемхарактеристик ЗВЛ хочется отметить одно важное отличие – каждый изпараметров ИВЛ динамично изменялся в переделах указанных значений взависимости от условий вентиляции (закрытая грудная клетка – послестернотомии – выделение внутренней грудной артерии (ВГА) – основной этап –после сведения грудины), анатомических особенностей пациента (ожирение,42близкое к ложу ВГА залегание плевральных листков, лёгкие закрываютхирургическое поле и т.д.) и состояния легочного газообмена.
При настройкепараметров автор руководствовался следующими принципами. Во-первых,необходимо уменьшить ДО и пиковое давление для профилактики волюмо- ибаротравмы. Во-вторых, вентиляционное давление (ВД), определяемое какразница между давлением плато и ПДКВ, должно поддерживаться на такихзначениях, которые не создает условий для ателектазирования нестабильныхальвеол и гиперинфляции нормально вентилируемых альвеол при сохранениицелевого ДО. В-третьих, нужно стремиться избегать ингаляции газовой смеси свысоким содержанием кислорода и поддерживать нормовентиляцию. Привозникновении допустимой гиперкапнии PaCO2 не должно превышать 55 ммрт.ст.
(кроме пациентов с хронической гиперкапнией). С целью уменьшениявыраженности негативных эффектов газовой смеси с высоким содержаниемкислорода, в т.ч. микроателектазирования, преоксигенация проводилась с FiO270% и газотоком 10 л/мин, а ИВЛ – с FiO2 45 – 60%. После интубации трахеисразу включали управление по давлению для настройки ВД и оптимизацииформы графика потока, предполагая, что косонисходящая форма (характерная дляэтого вида управления) способствует более равномерному распределениювоздуха, чем прямоугольная или косовосходящая. Сначала устанавливали пиковоеинспираторное давление на таком уровне, чтобы ДО составил 6 - 8 мл/кг ИдМТ.Потом устанавливали начальный уровень ПДКВ (не менее 5 см вод.ст.),соотношение вдоха к выдоху 1:1,5 и необходимую ЧД.
После оценки изначальнойдинамическойторакопульмональнойподатливости,аэродинамическогосопротивления, среднего давления в ДП, SpO2, соотношения PaO2/FiO2, EtCO2,формы, площади и угла отклонения респираторной петли «давление-объем» принеобходимости проводили коррекцию стартовых параметров режима с учетомдальнейшей смены этапов операции, состояния пациента и гемодинамики(систолическое артериальное давление (АД), среднее АД., частота сердечныхсокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД). Во время ИКпродолжали ИВЛ с ДО 4 мл/кг и ПДКВ 5 см вод.ст.
После выполнения гемостаза,43остеосинтеза грудины и ушивания апоневроза сначала проводили аспирационнуюсанацию ТБД, а потом ММА.ММА осуществляли методом медленного пошагового увеличения ВД иПДКВ. Здесь важно понимать, что технические особенности наркозного аппаратаDräger Primus в режиме управления по давлению не позволяют увеличиватьПДКВ без увеличения пикового давления. Для профилактики гипервентиляциииз-за увеличения ДО и создания более продолжительной инспираторной фазыперед маневром устанавливали ЧД 10 – 11 в 1 мин и соотношение вдоха к выдоху1:1.
В целях профилактики баротравмы лёгких и минимизации негативноговлияния манёвра на внутрисердечную и системную гемодинамику былоустановлено ограничение по увеличению давлений: ПИД не более 30 см вод.ст.,ВД не более 20 см вод.ст. и ПДКВ не более 15 см вод.ст.
За каждый шаг, на 10 –12 дыхательных циклов, ВД и ПДКВ одновременно увеличивали на 1 см вод. ст.,начиная с установленных до маневра уровней давления; в результате ПИДувеличивалось на 2 см вод. ст. При этом оценивали ДО, динамическуюторакопульмональнуюподатливость,динамической«давление-объём».петлиформу,уголПереходнаклонакиширинуследующемушагуосуществлялся до тех пор, пока не происходило прироста ДО в 2 – 2,5 раза посравнению с расчетным вместе с явным увеличением податливости лёгких и/илиулучшением характеристик петли «давление-объём». Наращивание давленийостанавливалиприпрекращениироста/уменьшенииторакопульмональнойподатливости и/или ухудшении формы, увеличении площади и угла наклонапетли «давление-объём», а также при существенном снижении EtCO2 на фонестабильной гемодинамики (из-за сдавления легочных капилляров в областигиперинфляции), систолического и среднего АД, тахикардии и повышении ЦВД.Далее ПДКВ сохраняли на уровне, полученном на эффективном шаге, а ПИДснижали до уровня поддержания ДО 7 – 8 мл/кг.
При сохранении негативныхэффектов ММА ПДКВ снижали на 1-2 см вод.ст.442.2.3 Предоперационное исследованиеобъёмов стандартного иглубокого вдохов и вентилируемости легких при смене положения телаВ этом не рандомизированном исследовании приняли участие 25пациентов и 10 здоровых добровольцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
