Диссертация (1139967), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Пациенты с нарушением МЦТ (курение, ХОБЛ, муковисцидоз) частоадаптируются к своему неэффективному кашлю и одышке, что может клиническиникак не проявляться. Однако, исходные нарушения МЦТ могут усугубляться впроцессе общей анестезии и операции. Санация ДП рутинным способом не всегдаприводит к желаемому эффекту.
Методика превентивной интраоперационнойФТБС нашла свое отражение в работах, посвященных применению метода упациентов общехирургического профиля [23]. ФТБС обладает наибольшейэффективностью при удалении вязкого секрета, однако менее эффективно дляпрофилактики и лечения ателектазов, не связанных с центральной закупоркойбронхов и возникающих после КХ операции [109].Высокая частота ПЛО и трудность в курации тяжелых форм ОПЛ/РДСВ уКХ больных диктует необходимость поиска дополнительных методов защиты34лёгких,которыемогбыиспользоватьанестезиолог.Порезультатамдиссертационного исследования М.М. Рыбки было предложено выполнятьщадящие методы ММА у КХ пациентов с синдромом ОПЛ и использоватьэкзогенный сурфактант, а также рекомендовано применение оксида азота [110].Одно из важных положений этой работы заключалось в том, что этитерапевтические мероприятия нужно выполнять в комплексе с “рекрутирующей”ИВЛ, которая также имеет отношение к стратегии защитной ИВЛ.
В 2008 годуА.А. Романов защитил кандидатскую диссертацию, посвященную коррекциибиомеханики дыхания и оксигенирующей функции крови во время операций с ИК[111]. В ходе работы были определены предикторы оксигенирующей функциилегких. К ним относятся: соотношение PaO2/FiO2, измеренное после начала ИВЛ,статическая торакопульмональная податливость и пиковое инспираторноедавление (ПИД), а также индекс массы тела (ИМТ). Также автор показал, чтовыполнение ММА в ранние сроки после окончания ИК улучшает параметрыгазообмена у большинства пациентов с НОФЛ, а на высоте ММА наблюдалумеренное снижение сердечного индекса (с 2,8±0,1 л/м2 до 2,3±0,1 л/м2).Выявленное изменение гемодинамики было кратковременным и полностьюпрекращались после ММА.Для профилактики РДСВ у КХ пациентов И.А.
Козлов и соавт. такжепредлагают применять комплекс методов, включающий предоперационнуюпобудительную спирометрию и ММА по показаниям [112].1.7 РезюмеПриведенные в обзоре литературы исследования позволяют сформулироватьнескольковажныхдляданнойработывыводов.Процесспериоперационного повреждения лёгких и ассоциированные с ним осложненийдо конца не изучены, а их своевременная диагностика и профилактика остаютсяактуальными задачами научного поиска. Прогнозирование риска НОФЛ ипослеоперационных легочных осложнений у пациентов кардиохирургическогопрофиля должно быть отправной точкой для планирования интраоперационной35защиты лёгких.
В своей практической работе анестезиологи ограничены числомэффективных и безопасных мер по защите лёгких, поскольку может уменьшитьвыраженность повреждающих факторов анестезиологического обеспечения ипринудительной вентиляции лёгких с положительным давлением на вдохе. Однойиз таких мер может быть защитный режим ИВЛ в сочетании с другими методамиреспираторной терапии, такими как побудительная спирометрия, ММА иприменение экзогенного сурфактанта.При проведении ЗВЛ у КХ больных в условиях операционной возникаетряд нерешенных вопросов, которые тормозят вхождение метода в повседневнуюпрактику кардиоанестезиологов. Что входит в понятие «защитная ИВЛ»? Толькомалый дыхательный объем и настройка ПДКВ? Как влияет защитная ИВЛ натечение анестезии, ход операции и хирургический комфорт? Какими методамиоценить эффективность и безопасность предлагаемой эффективность? И какимиспособами можно увеличить ее эффективность и повысить безопасность?36ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Ретроспективная фаза исследованияДлясозданияпослеоперационныхсистемылёгочныхпредоперационнойосложненийстратификациибылорешенорискапровестиретроспективное исследование. Для этого было отобрано 80 архивных историйболезней пациентов, перенесших плановые ОКШ на работающем сердце вусловиях ИК.
Отбор историй болезней осуществлялся с условием сопоставимостипациентов по возрасту, тяжести клинического состояния, длительности операции,анестезии и ИК и объёма интраоперационной кровопотери. Для того, чтобыуменьшить вклад хирургических факторов в периоперационное повреждениелёгких были внесены три дополнительных критерия исключения пациентов изисследования: длительность операции более 4 часов, длительность ИК более 90минут, вскрытие и дренирование плевральной полости.
После формированиявыборки пациентов приступили к поиску, регистрации и оценке степенивыраженности каждого из восьми следующих факторов риска НОФЛ и ПЛО: Ожирение; Курение; Хроническое обструктивное (БА, ХОБЛ) или рестриктивное заболеваниелёгких; ОФВ1 < 80%; Хроническое затруднение носового дыхания; Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС); Рентгенологическиепризнакизастояжидкостивмаломкругекровообращения или пневмосклероза на фоне эмфиземы, или бронхоэктазов,или хронического бронхита; SpO2 при дыхании атмосферным воздухом менее 94%.Степень выраженности шести из восьми предложенных для анализафакторов риска определяли по принятым и распространённым в лечебных37учрежденияхРоссиишкаламирекомендациям.Исключениесоставилизатруднения носового дыхания и рентгенологические признаки эмфиземы,бронхоэктазии или пневмосклероза.Степень ожирения определяли по ИМТ рассчитываемого по формуле:I=m/h2, где m - масса тела, измеряемая в килограммах, h – рост, измеряемый вметрах.
При значении I от 30 до 35 кг/м2 выставлялась 1 степень (умеренного)ожирения, при 35 – 40 кг/м2 – 2 степень (тяжелого) ожирения, при более 40 кг/м 2 –очень резкие и морбидные степени ожирения.Тяжесть и стаж курения определяли по индексу курящего человека (ИКЧ),рассчитываемого по формуле: ИКЧ (пачек/лет) = количество выкуриваемыхcигaрет в день х стаж курения (годы) / 20. При ИКЧ более 10 пачка-лет пациентимел высокий риск развития ХОБЛ.Согласно рекомендации Глобальной Инициативы по ХОБЛ (GOLD) 2014года тяжесть течения заболевания определяли по постбронходилатационномутесту с форсированным выдохом [113]. При отсутствии противопоказанийспирография входит в план обследования всех пациентов, поступающих вкардиохирургические отделения РНЦХ.
Эксперты GOLD предлагают определятьстепень ХОБЛ по постбронходилатационному объёму форсированного выдоха запервую секунду (ОФВ1) при условии, что индекс Генслара ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7.При ОФВ1 ≥ 80% от должного определяли лёгкую степень ХОБЛ (GOLD1), при50 ≤ ОФВ1 > 80 от должного – среднюю степень (GOLD2), при 30 ≤ ОФВ1 > 50 отдолжного – тяжёлую степень (GOLD3), при ОФВ1 < 30 от должного – крайнетяжёлую степень (GOLD4).Степеньтяжестихроническихрестриктивныхзаболеванийлёгкихопределяли по ОФВ1 (так же как и для ХОБЛ), рентгенологической картине(объем распространения диффузных изменений, инфильтраты, пневмосклероз) исоответствующей стадии дыхательной недостаточности.ТяжестьСОАГСопределялипоиндексуапноэ/гипопноэ(ИАГ),определяемому как количество эпизодов апноэ/гипопноэ за один час.
При ИАГ от5 до 15 пациенту определяли лёгкую степень проявления СОАГС, от 15 до 30 –38среднюю (умеренную) степень, более 30 – тяжёлую степень.Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения попульсоксиметрии от 2009 года при SpO2 менее 94% при дыхании атмосфернымвоздухом пациенту определяли тяжелую степень выраженности фактора риска.Большинством экспертов и практических врачей рассматривают ОФВ1 вкачестве одного из определяющих показателей степени ДН. ОФВ 1 имеет триинтервала значений, характеризующих степень ДН: 80 - 70 % - I (лёгкая) степень,69 – 50% – II (умеренная) степень, менее 50% – III (выраженная) степень.Степень выраженности затруднения носового дыхания определяли подвум позициям: длительности и характеру нарушения (через одну или обеполовины носа, полная или частичная обструкция).Поскольку широкорекомендованных критериев тяжести нарушения носового дыхания у взрослыхпациентовнебылонайдено,руководствовалисьданнымиактуальныхотечественных исследований.
Если пациент жаловался на полное, двустороннеезатруднение носового дыхания на протяжении последних 12 месяцев, то тогдаэтот фактор риска считали ярко выраженным. Такой критерий длительности былоснован на том факте, что обнаружена прямая взаимосвязь между нарушениемауторегуляции мозгового кровотока и сдвигом КЩС с затруднением носовогодыхания более 1 года вне зависимости от этиологии процесса [114].Рентгенологическиепризнакизастояжидкостивмаломкругекровообращения или пневмосклероза на фоне эмфиземы, или бронхоэктазов, илихронического бронхита – это объективные данные, которые свидетельствуют оборганических, структурных, тканевых и органных изменениях на фоне ужезапущенного патологического процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
