Диссертация (1139967), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Таким образом, определение MIP-2 в БАЛ может обладатьвысокойпрогностическойценностьюприоценкеэффективностипрофилактических и лечебных мероприятий. Ключевой клеткой, участвующей вповреждении легких является нейтрофил. Во время ИК степень проницаемостилегочногоэндотелиякоррелируетспослеоперационнойконцентрациеймиелопероксидазы в плазме. Нейтрофильная эластаза (НЭ) также участвует вповреждении легких. Обнаружена положительная корреляционная связь междуконцентрацией НЭ в плазме и послеоперационной респираторной функцией послеИК [78].
На активность НЭ влияет гепарин, что снижает ее специфичность.В одной из экспериментальных работ установлено, что при формированииВИПЛ существует взаимосвязь между секреторным белком клеток Клара ифосфолипазой-А2(ФЛ-А2). Вследствие высокого давления на вдохе механическаяактивация ФЛ-А2 может способствовать повреждению легких, а белок клетокКлара подавляет ее провоспалительную активность [79]. Секреторные белкиклеток Клара защищают дыхательные пути от оксидативного стресса; их вбольшом количестве определяют при ОПЛ или РДСВ.
Белок клеток Кларасчитают специфичным маркером повреждения АКМ и используют при оценкетаких состояний как ОПЛ/РДСВ, кардиогенный отек легких, ХОБЛ, травмагрудной клетки [80-82].Определение концентрации и спектра интерлейкинов в БАЛ и плазмекрови может быть ценным инструментом в прогнозировании, диагностике илечении ПЛО. В качестве подтверждения этой гипотезы можно привестирезультаты работы E. Zupancich и соавт., которые предположили, что назначениевысокого ДО и малого уровня ПДКВ может усилить воспалительный ответ,связанный с действием ИК [83]. Для проверки гипотезы было отобрано 40пациентов, которым предстояло выполнить плановую ОКШ в условиях ИК.
Присравнении режимов ИВЛ оказалось, что после ИК концентрация интерлейкинов(ИЛ) 6 и 8 значительно повышается, но такой рост продолжался только в группе с29высоким ДО и низким уровнем ПДКВ.Приведенные выше исследования говорят о тот, что повреждение лёгких –это сложный и многофакторный процесс и для его дальнейшего изучениятребуются новые исследования, отражающие степень клеточного и тканевогоповреждения паренхимы лёгких.1.5 Режимы искусственной вентиляции легких и выбор уровняположительногодавлениявконцевыдохаукардиохирургическихпациентовОсновные параметры вентиляции, которыми управляет анестезиолог вовремя операции, - это ДО, частота дыхания (ЧД), соотношение вдоха к выдоху(I/E), ПДКВ и состав газовоздушной смеси. Избыточная или недостаточнаявеличина любого из этих параметров создает предпосылки для формированияВИПЛ.На сегодняшний день существует две основных концепции (далее режим)проведения ИВЛ во время операций на открытом сердце - традиционная изащитная.
Известно, что защитная концепция ИВЛ в ряде клинических ситуацийимеет преимущества над традиционной. В обществе экспертов и практикующиханестезиологов активно обсуждаются вопросы отличий и выбора той или инойконцепции применительно к периоперационной практике в кардиохирургии. Подтрадиционной ИВЛ в кардиоанестезиологии понимается применение объемнойвентиляции, при этом в целях профилактики ателектазов обычно назначаетсябольшой ДО (более 9 мл/кг идеальной массы тела (ИдМТ). Кроме того, дляподдержания оксигенирующей функции легких обычно назначают относительновысокую FiO2 (более 60%) и минимальное значение ПДКВ (0-5 см вод.ст.).
F.Lellouche и соавт. сформулировали принципы ЗВЛ у КХ пациентов [84]. Косновным компонентам защитной стратегии ИВЛ исследователи относят малыйдыхательный объем (6-8 мл/кг ИдМТ) в сочетании с повышенным ПДКВ,30ограничение фракции вдыхаемого кислорода, проведение вентиляции во времяИК и маневры мобилизации альвеол (ММА).ЗВЛ направлена на предотвращение перерастяжения альвеол, циклического открытия и закрытия периферических дыхательных путей, открытия изакрытия альвеол, локального и системного выброса медиаторов воспаления.Консервативное, а подчас и скептическое отношение анестезиологов к ЗВЛзамедляет ее внедрение в интраоперационную практику. Свидетельством этомуслужат несколько зарубежных работ.
Во Франции было проведено крупноемногоцентровое исследование с участием 2900 пациентов; все операциивыполнялись в условиях ОА [85]. Оказалось, что во время анестезии у 18%пациентов ДО назначали из расчета более 10 мл/кг, у 81% - не назначали ПДКВ илишь у 7% врачи выполняли ММА. Похожее по дизайну пятилетнееобсервационное исследование, в котором участвовали 45575 пациентов, показало,что, несмотря на тенденцию к более частому назначению защитных параметровИВЛ, у 16% до 18% пациентов ДО составил более 10 мл/кг и без ПДКВ [86].S.M.
Yuan опубликовал клинический случай постперфузионного лёгочного синдрома, возникшего после операции по поводу липомы сердца [87].Автор сделал заключение, что для снижения выраженности негативного влиянияИВЛ на производительность сердца во время ведения пациентов с РДСВ вотделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) нужно устанавливатьдыхательный объём (ДО) из расчета 6 мл/кг, положительное давление в концевыдоха (ПДКВ) - на уровне 5-10 см вод.ст.Е.В. Фот в кандидатской работе «Оптимизация респираторной поддержкипосле кардиохирургических вмешательств и при остром респираторном дистресссиндроме» обращает внимание на то, что проведение ММА методом повышенияПДКВ до 15 см вод.ст.
в течение пяти минут положительным образом сказываетсянапродолжительностиИВЛиприэтомподдерживаетсястабильностьгемодинамики [88].Еще одна проблема внедрения защитной ИВЛ - это отсутствие общепризнанного протокола ее проведения [89]. Это происходит вследствие31недостатка рандомизированных исследований, в которых были бы определеныоптимальный ДО, метод подбора и величина ПДКВ и способ ММА во времяоперации [90].
Так как лёгкие находятся под воздействием системного и локального воспаления, поиск специфических биомаркеров повреждения легкихявляется одним из актуальных направлений научного поиска в теории ВИПЛ.Существует мнение, что ПДКВ возмещает ФОЕ и приводит к улучшениюартериальной оксигенации, но даже при его умеренных значениях можетусугубляться накопление внесосудистой воды в лёгких (ВСВЛ).
A. Michalopoulosи соавт. объясняют это тем, что накопление ВСВЛ происходит за счет повышениядавления в лёгочных капиллярах (ДЛК) и роста сопротивления в системелёгочных вен, и продемонстрировали, что ПДКВ может влиять на функцию ПЖ,если повышается конечно-экспираторный объём лёгких [91]. В недавнемисследовании Y. Koganov и соавт.
показали, что у пациентов после ОКШ всоответствии с ростом ПДКВ растет ДЛК [92]. Считается, что ПДКВ на уровне 10см вод.ст. значительно не влияет на функцию сердца. В то же время M. Pinsky исоавт.необнаружилизначительнойразницывСВ,ЧСС,конечно-диастолическом, конечно-систолическом объёме и фракции изгнания ПЖ упациентов с КХ патологией при назначении ПДКВ на уровне 0, 5 и 10 см вод.ст.[93]. J. Boldt и соавт. обнаружили незначительные гемодинамические эффектыПДКВ у пациентов с интактным ПЖ [94], а D.
Schulman и соавт. получилинезначительное снижение СВ при увеличении ПДКВ до 20 см вод.ст. [95].Выбирая уровень ПДКВ, нужно учитывать как его эффективность, так ивлияние на гемодинамику и помнить, что низкий уровень (до 5 см вод.ст.) неимеет преимуществ по сравнению с нулевым в поддержании газообмена. Этозаключение подтверждено в исследовании A. Michalopoulos и соавт., которыеизучали влияние разных уровней ПДКВ (0, 5 и 10 см вод.ст.) на показателигазообмена (соотношение PaO2/FIO2, SvO2, PvO2) и сердечный индекс у КХпациентов в ближайшем послеоперационном периоде [91]. Накоплен достаточнобольшой опыт и известны разные мнения об эффективности и безопасности32ПДКВ в кардиохирургии, но однозначного ответа на то, как настраивать ПДКВ идругие параметры вентиляции нет.1.6 Способы оптимизации защитной искусственной вентиляциилёгких во время кардиохирургических вмешательствЭлектроимпеданснаятомографиялегких.Электроимпеданснаятомография – современная методика визуализации биологических объектов,основанная на измерении удельного сопротивления и электропроводности тканей[96].
С помощью специального программного обеспечения и технологииобработки сигналов строится двухмерная модель изучаемого объекта, чтопозволяет в динамике оценивать биоэлектрические свойства органов и тканей.Методику можно применять для изучения гемодинамики, диагностики ракамолочной железы, оценки функции легких и др. [97,98].В основу работы метода ЭИТЛ заложен тот факт, что существует значительное изменение электрического сопротивления (импеданса) легких присмене актов дыхания: на вдохе - 2360 Ом x см, на выдохе - 720 Ом х см [99].Технология позволяет оценивать вентилируемость легких - относительнуювеличину изменения объёма легочной ткани, которая сопровождается изменениями электропроводности грудной клетки в процессе дыхательного цикла.
M.Akbarzadeh и соавт. изучали синдром сонного апноэ и одни из первых показали,что ЭИТЛ чувствительна к изменению импеданса грудной клетки во время актадыхания [100]. Методика ЭИТЛ позволяет в динамике оценить глобальную ирегиональную вентилируемость, а в ряде случаев и перфузию легких. Интересклиницистов к ЭИТЛ обусловлен тем, что до настоящего времени имеютсязначительные трудности в визуализации вентиляции легких. Наиболее частоЭИТЛ применяется в интенсивной терапии для оптимизации ИВЛ у пациентов сДН, в т.ч. и при РДСВ. Одним из исследований, которое способствоваловнедрению ЭИТЛ в клиническую практику, была работа I.
Chatziioannidis с соавт.,который показал, что методику можно успешно применять в диагностике и33лечении новорожденных детей с ДН [101]. R. Pikkemaat и соавт. сообщили, чтоЭИТЛ становится важным инструментом в диагностике функции легких и можетпредоставить информацию, сопоставимую с классической спирометрией ибодиплетизмографией [102].Несмотря на то, что интерес к проведению ИВЛ, ориентированной наданные ЭИТЛ возрастает [103-105], публикаций по применению данной методикив анестезиологической практике крайне мало.
Одной из таких работ являетсяисследование O. Radke и соавт., в котором проводилась оценка вентилируемостилегких у пациентов во время общей анестезии при сохранении самостоятельногодыхания[106].Авторывентилируемостьпоказали,распределяетсячтолучше,причемсамостоятельномвовремядыханиивспомогательнойвентиляции лёгких.Профилактическая интраоперационнаяфибротрахеобронхоскопия.Учитывая, что во время операции происходит нарушение МЦТ, в послеоперационном периоде для профилактики и лечения ВАП и обструктивныхателектазов применяют ФТБС [107]. Особенное значение этот метод приобрел упациентов с ХОБЛ и явным нарушением бронхиальной проходимости. Замедление МЦТ, вызванное общей анестезией, вносит свой вклад в патогенез ПЛО[108].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
