Диссертация (1139967), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Выполнена статистическая обработка результатов, осуществленонаписание и оформление диссертационной работы.Степень достоверности и апробация результатовДля получения результатов автор использовал теоретический анализ иобобщение данных специальной литературы, клинические и лабораторноинструментальные данные, двухэтапную группировку пациентов. Проведенастатистическая обработка полученных результатов. Опыт применения защитнойискусственной вентиляции позволил внедрить ее практическую работу отделенияанестезиологии и реанимации II (Кардиоанестезиологии) ФГБНУ «РНЦХ» имениакад.
Б.В. Петровского. Результаты и основные положения работы исследованиядоложенынарегиональных,Всероссийскихимеждународныхнаучно-образовательных мероприятиях:1.Немецкоманестезиологическомконгрессе.Германия,г.Дюссельдорф. 7-9 мая 2015 г./ Protective lung ventilation during cardiac surgery/Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Трекова Н.А.2.V Международном конгрессе «Актуальные направления современнойкардиоторакальной хирургии». Россия, г.
Санкт-Петербург. 25-27 июня 2015 г./Интраоперационная ИВЛ у кардиохирургических больных / Пшеничный Т.А.,Аксельрод Б.А., Титова И.В.3.III Научно-практической конференции «Современные стандарты вкардиоанестезиологии. От науки к практике». Россия, г. Новосибирск. НИИПатологии Кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина. 18-20 сентября 2015 г./Протективная вентиляция легких у кардиохирургических больных / ПшеничныйТ.А., Аксельрод Б.А., Титова И.В., Хрусталева М.В. Трекова Н.А.4.Всероссийской конференции с международным участием «ШестойБеломорский симпозиум».
Россия, г. Архангельск. Северный государственныймедицинскийуниверситет.25–26июня2015г./Интраоперационная12электроимпеданснаятомографиялегкихукардиохирургическихбольных/Аксельрод Б.А., Пшеничный Т.А.5.VIМеждународнойконференции«Проблемабезопасностиванестезиологии». Россия, г. Москва.
4-6 октября 2015 г. / Интраоперационнаяпротективная ИВЛ / Аксельрод Б.А., Пшеничный Т.А., Титова И.А.6.XXI Съезде Сердечно-сосудистых хирургов. Россия, г. Москва.НИИССХ им. Бакулева. 22-25 ноября2016 года./ Применение превентивнойфибробронхоскопии у кардиохирургических больных./ Пшеничный Т.А. ТитоваИ.А., Аксельрод Б.А.7.XVII Всероссийской конференции c международным участием«Жизнеобеспечение при критических состояниях» и ежегодной конференциимолодыхученых«Современныеметодыдиагностикиилечениявреаниматологии».
Россия, г. Москва. 19 ноября 2015 года. / Применениепротективной ИВЛ и фибробронхоскопии во время кардиохирургическихвмешательств с ИК / Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Титова И.В., ХрусталеваМ.В., Трекова Н.А.8.XVIII(выездной)сессииМосковскогонаучногообществаанестезиологов и реаниматологов. Московская область, г. Голицино. 31 марта2017 г. /Выбор режима интраоперационной ИВЛ у кардиохирургических больных/ Пшеничный Т.А., Титова И.А., Хрусталева М.А., Аксельрод Б.А.Апробация диссертации с положительным заключением состоялась насовместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный МедицинскийУниверситет имени И.М.
Сеченова Министерства Здравоохранения РоссийскойФедерации (Сеченовский Университет) (далее ПМГМУ) и отдела анестезиологиииреанимацииФедеральногоГосударственногоБюджетногоНаучногоУчреждения «Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»(далее РНЦХ) 14 декабря 2018 года.13Внедрение результатов исследованияРезультатынаучно-исследовательскойработыиспользуютсявпрактической работе отделения анестезиологии и реанимации II РНЦХ.
Опыт ипрактические навыки полученные в ходе данного диссертационного исследованияпослужили стимулом ля запуска междисциплинарной научно-исследовательскойработы «Разработка и внедрение протективной искусственной вентиляции лёгкиху кардиохирургических больных», которая продолжается в настоящий момент.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертациясоответствуетпаспортуспециальности14.01.20–анестезиология и реаниматология и области исследования п.2 – Изучениесиндромов критических состояний организма и внедрение в клиническуюпрактику новых методов искусственной вентиляции легких, искусственногокровообращения,экстракорпораторнойдетоксикации,гипербарическойоксигенации.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано три оригинальные публикации вжурналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ ицитируемые в системе SCOPUS:1.
Т.А. Пшеничный. Применение протективного режима ИВЛ укардиохирургических больных. / Т.А. Пшеничный, Б.А. Аксельрод, И.В. Титова[и др.] //. Анестезиология и реаниматология. – 2016. – Т. 61, № 3. – С. 189–195.2.И.В.Титова.Диагностическаяисанационнаяброхоскопияукардиохирургических пациентов в интра- и послеоперационных периодах. / И.В.Титова, М.В. Хрусталева, Т.А. Пшеничный, Б.А.
Аксельрод [и др.] //Анестезиология и реаниматология. – 2016. Т. 61, № 2. – С. 124–127.3.Б.А.анестезиолога.Аксельрод./Б.А.ЭлектроимпеданснаяАксельрод,Т.А.томографияПшеничный,И.В.Анестезиология и реаниматология. – 2017. – Т. 61, № 3. – С. 43–46.впрактикеТитова//.14Объем и структура диссертацииДиссертация написана и оформлена в виде рукописи в соответствии снациональным государственным стандартом РФ ГОСТ Р 7.0.11— 2012 года ивключает введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендациии список литературы. Работа изложена на 126 страницах и содержит 13 таблиц, 3схемы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 133 источникалитературы, из них 21 отечественных и 112 зарубежных.15ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХВМЕШАТЕЛЬСТВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ(ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)На современном этапе развития кардиоанестезиологии продолжаетсянаучныйпоискповопросам,связаннымсвыборомрежимовИВЛ:патофизиологии периоперационного повреждения органов бронхо-лёгочнойсистемы; стратификация риска развития НОФЛ и ПЛО.
В исследованиях,посвященных периоперационной защите легких, немалую роль в патогенезе ПЛОотводят ВИПЛ - выраженной степени негативного влияния ИВЛ на лёгкие. ВИПЛ- это фактор, степень выраженности которого напрямую зависит от настройкипараметров и длительности ИВЛ. Прежде, чем начать описание основныхинтраоперационных режимов ИВЛ, используемых в кардиоанестезиологии,необходимо остановиться на важном в практическом смысле вопросе – влиянииИВЛ с положительным давлением и ПДКВ на функционирование сердечнососудистой системы.1.1Кардио-респираторныевзаимодействиявовремясамостоятельного дыхания и при искусственной вентиляции лёгких.Влияние положительного давления в конце выдоха на гемодинамикуОтдельный часто возникающий вопрос – это влияние ИВЛ и уровня ПДКВна системную и легочную гемодинамику. Знание теоретических аспектовприменения ИВЛ, в частности кардио-респираторных взаимодействий, помогаетпри выборе того или иного режима.
Часть этих знаний находит место в концепциизащитной ИВЛ. Кардио-респираторные взаимодействия при самостоятельномдыхании и при ИВЛ сильно отличаются. При самостоятельном дыхании сменафаз дыхания приводит к изменению внутригрудного давления (ВГД), посколькулегкие и сердце, анатомически связанные друг с другом, находятся в закрытойгрудной клетке.
Во время вдоха расширение легких сдавливает сердце,16находящееся в сердечной ямке, что сказывается на преднагрузке. Во время фазывдоха преднагрузка правого желудочка (ПЖ) возрастает из-за увеличениявенозного возврата, который в основном определяется градиентом давлениймежду средним системным давлением наполнения (ССДН) и давлением в правомпредсердии (ДПП). Отрицательное ВГД и движение диафрагмы вниз сповышением внутрибрюшного давления приводит к повышению ССДН, аградиент между средним системным давлением наполнения и давлением в правомпредсердии (градиент ССДН-ДПП) также увеличивается. Преднагрузка ПЖувеличивается, и он расширяется.
Поскольку ПЖ и левый желудочек (ЛЖ) имеютотчётливое взаимодействие и разделены общей межжелудочковой перегородкой,то физиологический вдох влияет на них по-разному. Ударный объём ПЖувеличивается, а ЛЖ – снижается, что объясняет физиологическое снижениесистолического АД, тогда как сердечный выброс (СВ) должен быть эквивалентенвенозному возврату.Влияние искусственного вдоха сказывается на гемодинамике иначе. В1990 году F.Jardin и соавт. показали ухудшение функционирования ПЖ во времямеханического вдоха, которое преимущественно возникает из-за повышенияпостнагрузки ПЖ [24].Во время механического вдоха наркозно-дыхательный аппарат создаетположительное давление в верхних дыхательных путях (ВДП), котороепревышает давление в альвеолах, в результате чего инспираторный потокдостигает газообменной поверхности легких.
Во время выдоха снижениедавления в ВДП создает экспираторый поток. Давление, оказываемое на стенкиальвеол, известное как транспульмональное давление, определяется как разницамежду внутриальвеолярным и внеальвеолярным давлением. Внеальвеолярноедавление эквивалентно ВГД. Повышение ВГД во время аппаратного вдохаприводит к повышению ДПП, в результате чего снижается градиент ССДН-ДПП,приводя к сокращению венозного возврата. Этому также может способствоватьповышениеССДН,возникающееиз-задвижениядиафрагмывеноконстрикции, опосредованной выбросом катехоламинов.внизи17По результатам ряда работ отечественных и зарубежных авторов,выполненных в 80-х годах прошлого столетия, стало понятно, что механическийвдох нарушает синхронную работу правых и левых отделов сердца [25,26].T.G.Cherpanathисоавт.провелиисследованиекардио-респираторныхвзаимодействий во время ИВЛ у пациентов, находящихся в критическомсостоянии [27]. Они сообщают, что лёгочное периферическое сосудистоесопротивление (ЛПСС) считается основной детерминантой постнагрузки правогожелудочка (ПЖ), а его значения остается минимальным при поддержаниифункциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) лёгких и имеет двойственнуюзависимость от объёма легких.
A.Vieillard-Baron, Y.Loubieres, J.M.Schmitt и соавт.считают, что транспульмональное давление - это главная определяющаяхарактеристика ЛПСС, а значит и постнагрузки ПЖ [28]. На фоне гетерогенностивентиляции ателектазированные альвеолы пережимают внеальвеолярные сосуды,а перерастянутые - внутриальвеолярные, что приводит к росту ЛПСС. Вателектазированной зоне растет шунтирование крови и возникает гипоксемия, а взоне перерастянутых альвеол увеличивается объём мертвого пространства ивозникает гиперкапния [27], что приводит к гетерогенным вентиляционноперфузионным соотношениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
