Диссертация (1139967), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Эксперты объединяют их в две группы - дооперационные иинтраоперационные.Согласноотечественнымрекомендациям 1иданнымсемилетнего ретроспективного исследования Qiang Ji и соавт. [16] в группуповышенного риска лёгочных осложнений можно отнести пациентов соследующими факторами: ожирением, возрастом старше 65 лет, табакокурением,повышением внутрибрюшного давления, сопутствующей обструктивной илирестриктивной патологией легких и сопутствующей хронической сердечнойнедостаточностью. Известно, что хроническая обструктивная болезнь легких(ХОБЛ) утяжеляет исходное состояние пациента и увеличивает вероятностьнеблагоприятныхисходов,акаксопутствующеезаболеваниеможетдиагностироваться у 10,9 – 18,6 % пациентов КХ профиля [17,18]. В 2017 годуЕ.Д.
Баздырев и соавт. опубликовали результаты работы, в которой изучали связьмеждуисходнымсостояниемлегкихичастотойкардио-респираторныхосложнений после плановых операций коронарного шунтирования (ОКШ) [19].Авторысообщилиовысокойраспространенности(44,7%)сочетанияишемической болезни сердца и ХОБЛ, и чаще всего диагноз не былверифицирован на догоспитальном этапе.Общим патофизиологическим звеном ряда хронических заболеванийлёгких, в том числе ХОБЛ и бронхиальной астмы, является нарушениемукоцилиарного транспорта (МЦТ) [20], которое может присутствовать у КХпациентов исходно и усугубляться под воздействием ИВЛ и общей анестезии.Исследование 70-х годов прошлого века указало на взаимосвязь междунарушением МЦТ и возникновением ателектазов в лёгких после сосудистыхабдоминальных вмешательств [21].1Авторы того исследования обратилиОбщероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Клинические рекомендации.Периоперационное ведение больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью. Заболотских И. Б., Грицан А. И., КировМ. Ю., Лебединский К. М., Мазурок В. А., Трембач Н. В. Сентябрь 2012 г.7внимание на то, что у большинства пациентов с абдоминальными сосудистымиоперациями обнаруживалось нарушение МЦТ, тогда как ни у одного изпациентов, перенесших ортопедическую операцию, его не диагностировали.Существуютидругиефакторыриска,которыетожеповышаютрисквозникновения НОФЛ и ПЛО.
К ним относятся: длительность ИК более 120минут, предшествующая лёгочная гипертензия и повреждение диафрагмальногонерва во время операции [22] (A.Naveed et al., 2017). Исследования по поискупред - и интраоперационных факторов риска ведутся по настоящее время.СуществуетвнедрениюЗВЛтрадиционныевпрактику«стереотипы»,которыекардиоанестезиологов.препятствуетПоэтомупроведениесравнительных исследований между традиционным и защитным режимами внашей стране тяжело организовать и запустить.
«Стереотип» заключается в том,что многие анестезиологи предпочитают выбирать управление по объёму,увеличиватьдыхательныйобъём(ДО),устанавливатьмалыеуровниположительного давления в конце выдоха (ПДКВ) или вовсе его не применять.Выставляя такие параметры ИВЛ, многие анестезиологи полагают, что тем самымониуменьшаютвыраженностьателектазированияипредотвращаютгиповентиляцию. На современном этапе развития медицинской науки выборрежима ИВЛ должен основываться не только на индивидуальном предпочтениианестезиолога, но и на данных доказательной медицины.
Появление новыхданных невозможно без поиска и изучения высокоинформативных и точныхсредств мониторингабиомеханикидыхания,способов биохимической имолекулярной диагностики повреждения лёгких. Технологический прогресспривел к появлению нового средства мониторинга вентиляции легких, электроимпеданснойтомографиилёгких(ЭИТЛ).Восновном,ЭИТЛприменяется в интенсивной терапии для оптимизации респираторной поддержкипациентов с ДН, в том числе и при РДСВ.В качестве средства диагностики повреждения легких целесообразноизучение биомаркеров воспаления лёгких, которое имеет место при ВИПЛ иусугубляется под воздействием ИК и других факторов. Существует опыт8применения профилактической интраоперационной фибротрахеобронхоскопии(ФТБС) как дополнительного метода защиты лёгких у пациентов с высокимриском развития НОФЛ и ПЛО [23], однако в практике интраоперационноговедения КХ больных метод ФТБС широко не применяется.Цель исследованияИзучить влияние традиционного и защитного режима искусственнойвентиляциинафункциюпослеоперационномлегкихпериодеуво времяплановыхоперацииивближайшемкардиохирургическихбольных,оперируемых в условиях искусственного кровообращения.В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:1.
Создатьсистемупредоперационнойстратификациирискаинтраоперационного нарушения оксигенирующей функции лёгких ипослеоперационных лёгочных осложнений.2. Разработать протокол защитной ИВЛ и тактику выбора режима ИВЛ3. Оценить эффективность и безопасность защитной ИВЛ c помощьюэлектроимпедансной томографии лёгких.4.
Определитьпоказаниякпрофилактическойинтраоперационнойфибротрахеобронхоскопии у кардиохирургических больных и оценить еебезопасность и эффективность5. Сравнить влияние традиционной и защитной ИВЛ на биомаркерысистемного и локального воспалительного ответа из лёгких6. Проанализироватьособенностиближайшегопослеоперационногопериода в ОРИТ в зависимости от режимов интраоперационной ИВЛ.Научная новизна1.Проведено комплексное сравнительное исследование защитногорежима ИВЛ в интраоперационном периоде у КХ больных.2.Впервыеинвазивноевусловияхсредствоэлектроимпеданснаяоперационноймониторингатомографиялёгких.использованавентиляцииИзучалсяновоенелёгких-рядфактороввлияющих на общую и регионарную вентилируемость лёгких: положение9тела, седация, масочная вентиляция, режимы ИВЛ и уровень ПДКВ,профилактическая интраоперационная ФТБС.
Показана возможностьоптимизации режима защитной ИВЛ с помощью ЭИТЛ.3.Показананеобходимостьпрофилактическойфибробронхоскопииупациентовпослеоперационныхлёгочныхсинтраоперационнойвысокимосложненийрискомдляразвитияпациентовспредшествующим нарушением МЦТ на фоне ХОБЛ.4.Впервые проведено исследование про- и противовоспалительныхинтрелейкинов в смывах бронхоальвеолярного лаважа и сыворотке кровидля сравнения эффективности и безопасности предложенных режимовинтраоперационной ИВЛ.Практическая значимость1.Разработана и внедрена система стратификации риска развитияНОФЛ и ПЛО и стратегия выбор режима интраоперационной ИВЛ.2.Создан протокол интраоперационной защитной ИВЛ, которыйпоказал свою эффективность у пациентов высокого риска и используется впрактической работе отделения анестезиологии и реанимации II ФГБНУ«Российский научный центр хирургии им.
акад. Б.В. Петровского»3.В практику обеспечения кардиохирургических операций внедренаэлектроимпедансная томография лёгких4.УспешныйопытприменениязащитнойИВЛврамкаханестезиологического обеспечения операций реваскуляриазции миокарда можетбыть использован при других сердечнососудистых операциях.Методология и методы исследованияВыполнено одноцентровое ретроспективно-проспективное сравнительноеисследование,вкоторомиспользовалиськлинические,биохимические,лабораторные, инструментальные методы оценки и статистическая обработкаполученных данных.Предметыпрофилактическаяисследования:интраоперационныеинтраоперационнаярежимыИВЛ,фибротрахеобронхоскопия,10электроимпеданснаятомографиялёгких,про-ипротивовоспалительныеинтерлейкины в системном кровотоке и в бронхоальвеолярном лаваже (какбиомаркеры повреждения лёгких).Объекты исследования: взрослые пациенты, которым выполнялисьплановые операции коронарного шунтирования в условиях искусственногокровообращения;здоровыедобровольцы,которымпроводилиэлектроимпедансную томографию лёгких и побудительную спирометриюПоложения, выносимые на защиту1.При выборе режима интраоперационной ИВЛ у кардиохирургическихпациентов следует учитывать риск периоперационных лёгочных осложнений.2.Защитная ИВЛ – это простой, эффективный и безопасный методпрофилактики НОФЛ и ПЛО при выполнении плановых операций коронарногошунтирования в условиях ИК3.Электроимпедансную томографию лёгких нужно использовать внаучно-исследовательских целях, для оптимизации режима ИВЛ и ПДКВ упациентов с высоким риском лёгочных осложнений и для контроля егоэффективности в начале и в конце операции.4.Профилактическая(принеобходимостисанационная)интраоперационная бронхоскопия уменьшает вероятность появления лёгочныхосложнений у пациентов с ХОБЛ, длительным стажем курения и другиминегативно влияющими на мукоцилиарный транспорт факторами.5.При проведении защитной ИВЛ у пациентов с высоким рискомНОФЛ и ПЛО выраженность локального воспалительного ответа из лёгкихуменьшается по сравнению с традиционной ИВЛ.Личный вклад автораАвтором проведен анализ литературы по проблеме выбора режимаискусственнойвентиляциианестезиологическоелёгкихобеспечениеуоперацийКХбольных,у пациентов,осуществлялосьвключенныхвпроспективную фазу, выполнен, сбор и анализ ретроспективных клиническихданных, обеспечение отбора проб крови и БАЛ для исследования интерлейкинов.11С помощью ЭИТЛ автор проводил оценку факторов, влияющие на изменениевентилируемости лёгких, и оптимизацию защитного режима ИВЛ в условияхоперационной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
