Диссертация (1139967), страница 17
Текст из файла (страница 17)
И авторывыдвинули идею о сравнении защитной и «агрессивной» ИВЛ. В настоящемисследовании как раз и предпринята попытка сравнить режимы, отличающиеся помногим параметрам.У зарубежных коллег есть опыт оценки влияния величины ДО набиомаркеры повреждения лёгких пациентов со здоровыми лёгкими, которымвыполняли протезирование коленного сустава [132]. Степень повреждения лёгкихавторы оценивали по реакции на нитриты, нитраты, ФНО-α, ИЛ-1β,-6,-8,-10,-11,нейтрофильную эластазу, белок клеток Клара 16. Пробы выдыхаемого воздуха икрови получали сразу и через 1 час после начала ИВЛ. Авторы не обнаружиливлиянияДОнауказанныевышебиомарекры,однако,получили,чтосывороточные нейтрофильная эластаза и белок клеток Клара 16 могут указыватьна ателектотравму и перерастяжение легких, соответственно.Не заслуженно мало в российских работах обсуждается влияние способаподдержания лёгких во время ИК.
В протокол защитной ИВЛ диссертационноговключено продолжение ИВЛ с уменьшением ДО и уровня ПДКВ. В 2017 годубыл опубликован результат мета-анализа 17 РКИ (общее число пациентов 1162)по вентиляции во время ИК [133]. Сравнивались клинические результаты припроведении и при остановке ИВЛ во время ИК. Оказалось, что продолжение ИВЛво время ИК способствует росту соотношения PaO2/FiO2 и уменьшению разницыпо кислороду (AaDO2) после ИК. Было получено достоверное отличие в величинеФВШ после отлучения пациента от ИК, разницы в частоте послеоперационныхлёгочныхосложненийидлительностигоспитализациинеобнаружено.100Заключение таково – вентиляция во время ИК может улучшать оксигенирующуюфункциюлёгкихпослеИКигазообменупациентов,подверженныхкардиохирургическим вмешательствам, однако, не получено удовлетворительныхданных, чтобы показать влияние этого мероприятия на долгосрочный прогнозэтих пациентов.Для внедрения методики интраоперационной превентивной ФТБС укардиохирургическихбольныхтребуетсясоблюдатьнекоторуюпредосторожность.
При санации происходит активная аспирация воздуха, чтоподвергает нестабильные альвеолы ателектазированию, поэтому после ФТБС мыиспользовали аппаратный ММА. В ходе настоящего исследования не былообнаружено отрицательных влияний комбинации защитной ИВЛ и превентивнойФТБС на функцию легких, и поэтому ее можно рекомендовать для улучшенияисходов хирургического лечения пациентов с высоким риском предоперационныхлегочных осложнений.В заключении хочется привести обнадеживающие результаты крупногосистематического обзора и мета-анализа индивидуальных данных пациента посравнению защитного и традиционного режимов ИВЛ [133]. Работа опубликованав 2015 году, когда настоящее исследование уже было запущено.
Под защитнойИВЛ подразумевалось применение малого ДО с низкими или высоким уровнемПДКВ, а под традиционной – большой ДО с низким уровнем ПДКВ. Висследование включены индивидуальные данные 2127 пациентов. В качествепервичных исходов, по которым проводился анализ, было появление ПЛО. Такжепосредствоммногофакторнойлогистическойрегрессииоценивалисьпредопределяющие прогностические факторы. В группе защитной ИВЛ ПЛОвстречались у 8,7%, тогда как в группе традиционной ИВЛ у 14,7%.
Выявленодозозависимое взаимоотношение между частотой ПЛО и размером ДО, но междууровнем ПДКВ и частотой ПЛО такой связи было не обнаружено. В заключенииавторы отмечают преимущество ИВЛ с малым ДО во время операции.Итак, выбор режима ИВЛ – это достаточно серьёзный вопрос, норезультаты настоящего исследования и подобных работ добавляют оптимизма.101Защитная ИВЛ при ее оптимизации положительно сказывается на состояниилёгких как во время, так и после операций коронарного с искусственнымкровообращением.ПараметрыанестезиологическогоИВЛ,обеспечения,такжедолжныкакидругиединамичнокомпонентыизменятьсявсоответствии с этапами операций, а концепция* защитной ИВЛ в свою очередьэтому способствует больше.102ЗАКЛЮЧЕНИЕПроделаннаянаучно-исследовательскаяработабыланаправленанаснижение периоперационных лёгочных осложнений путем выбора оптимальногорежима ИВЛ.При подведении итогов следует упомянуть, что выбор вентиляционнойстратегии должен начинаться с учетом предоперационных факторов риска иучитывать интраоперационные условия, в которых находится пациент.
Идеяавтора об уменьшении повреждения легких при наименьшем ВД за счетограничения давления и ДО 6 мл/кг поддерживается многими экспертами вобласти респираторной поддержки, о чем представлено выше.Результаты отдельных исследований, вошедших в проспективную фазу этапданного диссертационного исследования, свидетельствуют о том, что защитнаяИВЛулучшаетвыраженностьгазообменвлегких,провоспалительногоуменьшаетответа,аателектазированиетакжеснижаетичастотупослеоперационных легочных осложнений у кардиохирургических больных свысоким риском. Влияние на функцию лёгких у пациентов с низким риском былоне столь явным.Показано, что комбинацияЗВЛ и профилактическойинтраоперационной ФТБС улучшает послеоперационные исходы у пациентов сналичием или подозрением на наличие нарушений МЦТ и бессимптомногобронхообструктивного синдрома.
Важным результатом работы можно считать, то,что ФТБС существенно не влияет на вентилируемость, биомеханику дыхания игазообмен в легких.ВпервыевРоссииинтраоперационнобылиспользованметодэлектроимпедансной томографии с целью оптимизации ИВЛ. Визуальноподтверждено негативное влияние ряда факторов - ухудшение глобальной ирегиональной вентилируемости лёгких. К факторам относятся смена положениятела, седация, излишнее инспираторное давление во время масочной вентиляциипри традиционном уровне допустимого давления 30 см вод.ст., излишний илинедостаточный уровень ПДКВ. Двумя методами, ЭИТЛ и побудительнойспирометрией, запечатлено значимое снижение объёма глубокого вдоха в103горизонтальном положении можно расценивать как фактор риска, поскольку этонужно учитывать при подборе дыхательного объема и уровня ПДКВ.
Ухудшениеусловий работы хирургов при проведении защитной ИВЛ в ряде случаев требуетизменения ее параметров. Еще одной возможной трудностью в реализациипринципов защитной ИВЛ на практике можно отметить необходимостьтитрования уровня пикового давления для создания должного дыхательногообъема при переходе с одного этапа операции на другой (закрытая грудная клетка- стернотомия - наложение расширителя - выделение внутренней грудной артерии- сведение грудины).
Но, зная цель этого действия, можно приспособиться кэтому титрованию.Можно также предположить, что защитная ИВЛ оказывает положительноевлияние при других видах кардиохирургических вмешательствах, но дляпроверки это требует дополнительных исследований.Данная работа, начавшаяся с идеи непосредственного сравнения двухрежимовИВЛ,включилавсебяактуальныепрактическиеаспекты–стратификацию риска лёгочных осложнений и необходимость проведенияпрофилактическойброхоскопии.Необходимыдальнейшиекрупныемногоцентровые исследования для оптимизации выбора режима ИВЛ иисследования обозначенных в работе проблем.104ВЫВОДЫ1. При выборе между традиционным и защитным режимом искусственнойвентиляции лёгких у пациентов, поступающих для оперативного леченияишемическойболезниинтраоперационногосердца,нарушенияследуетучитыватьоксигенирующейрискфункцииразвитиялёгкихипослеоперационных лёгочных осложнений.
Разработанный способ распределенияпациентов в группы высокого и низкого риска лёгочных осложнений, основанныйна анализе количества и выраженности предоперационных факторов риска,способствует выбору режима ИВЛ.2. Защитная искусственная вентиляция лёгких, основанная на минимизациивентиляционного давления при назначении дыхательного объёма 6 – 8 мл/кгдолжной массы тела и положительного давления в конце выдоха на уровне 5-10смвод.ст.улучшаетартериальнуювнутрилёгочного шунтированиябиомеханикидыханияторакопульмональную(пиковоеиоксигенацию,снижаетподдерживает оптимальныеинспираторноеподатливость)удавление,пациентовсфракциюпоказателидинамическуювысокимрискомуменьшениючастотыпериоперационных лёгочных осложнений.3.
ПрименениезащитнойИВЛприводиткпослеоперационных лёгочных осложнений.4. У кардиохирургических больных с высоким риском послеоперационныхлегочных осложнений после окончания искусственного кровообращения на фонезащитной искусственной вентиляции лёгких наблюдалась меньшая выраженностьсистемного и локального лёгочного воспалительного ответа.5. Электроимпедансная томография легких может помочь при выбореоптимальных параметров искусственной вентиляции лёгких, особенноупациентов с высоким риском послеоперационных лёгочных осложнений, ипоказала, что ухудшение вентилируемости лёгких может начинаться еще довводной анестезии.1056.
Интраоперационная фибротрахеобронхоскопия у пациентов высокогориска лёгочных осложнений снижает частоту послеоперационных легочныхосложнений при проведении защитной искусственной вентиляции лёгких и неоказывает негативного влияния на функцию лёгких во время операции.106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПри распределении кардиохирургических пациентов в группы1.высокогоинизкогорискаразвитияинтраоперационногонарушенияоксигенирующей функции лёгких и послеоперационных лёгочных осложненийследует учитывать количество и выраженность следующих предоперационныхфакторов риска: ожирение с индексом массы тела более 30 кг/м 2); курение(индекс курящего человека > 10 пачка-лет); хроническое обструктивное (БА,ХОБЛ) или рестриктивное заболевание лёгких; объём форсированного выдоха за1 секунду < 80%; хроническое затруднение носового дыхания; синдромобструктивного апноэ/гипопноэсна;рентгенологическиепризнакизастояжидкости в малом круге кровообращения или пневмосклероза на фоне эмфиземы,или бронхоэктазов, или хронического бронхита; SpO2 при дыхании атмосфернымвоздухом менее 94%.
При наличии у пациента одного фактора риска свыраженным проявлением или более чем с одним его следует распределять вгруппу высокого риска.2.Защитнуюискусственнуювентиляциюлёгкихнеобходимоприменять у всех кардиохирургических больных с высоким риском НОФЛ ипослеоперационных лёгочных осложнений.3. ПривыбореиндивидуальныепараметровособенностизащитнойИВЛпациентовинеобходимоусловияучитыватьпроведениякардиохирургической операции.4. Протокол защитной искусственной вентиляции лёгких После интубации - управление по давлению Подбор пиковогоинспираторного давление на таком уровне, чтобыдыхательный объем составлял 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Установка начального уровня ПДКВ (не менее 5 см вод.ст.) Установка соотношения вдоха к выдоху 1:1,5 Настройка частоты дыхания для поддержания нормокапнии107 Оценкапараметровбиомеханикидыхания(аэродинамическогосопротивления, давление плато, среднего давления в дыхательных путях,динамической податливости, формы, угла наклона и ширины петли «давлениеобъём»), гемодинамики (ЧСС, АД сист, АДср, ЦВД) и газообмена (соотношениеPaO2/FiO2, ФВШ, EtCO2). Коррекция параметров вентиляции в зависимости от условий операции идальнейшего состояния пациента5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
