Диссертация (1139967), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У пациентов с низким риском ПЛО соотношениеPaO2/FiO2 не имело достоверных отличий на всех этапах в обеих группах и быловыше, чем в группах ВР, что можно, опять-таки, трактовать лучшим исходнымсостоянием лёгких у этих пациентов. Получены более низкие показатели фракциивнутрилегочного шунтирования на втором и третьем этапах исследования упациентов, как с высоким, так и низким риском лёгочных осложнений, которыхвентилировали по защитному протоколу. Частота всех послеоперационныхосложнений, в том числе: НОФЛ, ателектазирования легких и обострения ХОБЛ,- была выше у пациентов с высоким риском при том, что на продолжительностинахождения и ИВЛ в ОРИТ и длительности общей госпитализации это никак неповлияло.
Существует дискуссия по поводу того, какой из режимов ИВЛ вбольшей степени влияет на гемодинамику. В ходе данного исследованияпредполагалось, что минимальный градиент давлений, создаваемый при защитнойИВЛ, в меньшей степени нарушает насосную функцию сердца. Косвенно этоподтверждаетсятемфактом,чтовходенастоящегодиссертационногоисследования не было обнаружено дополнительного назначения инотропных ивазопрессорных препаратов в группах ЗВЛ по сравнению с группами сравнения,то есть гемодинамика оставалась стабильной.В другом исследовании было показано, что у пациентов с малообъемнойвентиляцией (6 мл/кг ИдМТ) сердечный индекс и доставка кислородаувеличиваются в сравнении с пациентами, которым применяли высокообъемнуюИВЛ (12 мл/кг ИдМТ) [129]. Благоприятный эффект такой ИВЛ может бытьотчасти обусловлен улучшением гемодинамики, что весьма полезно дляпациентов кардиохирургического профиля.
В настоящем исследовании такие96большие ДО не использовались, поэтому можно предположить, что защитнаяИВЛ не ухудшала насосную функцию сердца, однако это требует дополнительнойпроверки.Поскольку отдельных исследований, в которых изучалось влияние режимаИВЛ на хирургический комфорт и время выполнения основного этапа, необнаружилось, придется оперировать собственным наблюдением. Примерно вкаждом третьем-четвёртом случае вентиляции хирурги жаловались на плохиеусловий работы.
Как правило, это происходило во время выделения внутреннихгрудных артерий, хирургического гемостаза, прошивания и сведения грудины,поскольку лёгкие либо закрывали операционной поле, либо была угроза ихтравмы. ДО оставался на таком же уровне, а уровень ПДКВ снижался на 1-2 смвод.ст., но не ниже 5 см вод.ст. Хирурги жаловались на ухудшение условийработы из-за увеличенных лёгких при установке ПДКВ выше 6 см вод.ст. 20%случаев.Прежде, чем оценить результаты использования электроимпеданснойтомографии, хочется отметить, что аналогичные зарубежные работы, как правило,выполнялись у пациентов общехирургического профиля. Опыта примененияЭИТЛ в интраоперационном периоде в нашей стране нет.
Поэтому необходимопривести способ, которым анализировались данные, получаемые с экранаэлектро-импедансного томографа.Опубликованы результаты немецкогоисследованияпо применениютомографии во время крупных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости[129]. Авторы предположили, что интраоперационное использование ЭИТЛможет обеспечить основу для индивидуальной оптимизации параметров ИВЛ.
Висследование было включено 14 пациентов, у каждого из которых операциядлилась не менее 3 часов. Авторы выполняли измерения на следующих этапах:перед интубацией трахеи, во время кожного разреза, каждый час от началаосновного этапа операции до экстубации и после экстубации. Подсчитывалоськоличествоудачныхизмерений,причинынеудачныхизмеренийтожефиксировались.
Регионы анализа формировались так – изображение грудной97клетки разделялось пополамгоризонтальной линией.Электродный пояснакладывали в пределах от 2 до 4 межребного промежутка. Полноценноепоследовательное измерение авторам удалось получить у 93% пациентов. Вкачестве основного препятствия на пути получения валидных измерений былконтакт кожи с электродом. Несмотря на высокое расположение пояса, оказалось,что после интубации трахеи ДО значительно перераспределялся к вентральнымотделам лёгких.
После восстановления самостоятельного дыхания эти измененияликвидировались. Авторы пришли к выводу, что даже если учитывать высокоерасположение электродного пояса, мониторинг распределения вентилируемостивыполним у пациентов, которым выполняют операции в течение 4-13 часов.По сравнению с этим исследованием в настоящей диссертационной работепредставлено больше практических наблюдений. Полученные с помощью ЭИТЛданные и представленные примеры показывают, что защитная вентиляция упациентов обладает преимуществом при выборе оптимального уровня ПДКВ.Изучаемаяметодикадостаточнопростадлярутинногоприменениявоперационной, но ее применение может быть ограничено видом, объёмом иэтапом операции.
Методику целесообразно использовать в трудных ситуациях,когда нужно точно подобрать параметры режима ИВЛ до начала операции, длянаучно-исследовательских и образовательных целей. В ходе освоения методикиэлектроимпедансной томографии лёгких было показано, что у 11% больных нафоне масочной ИВЛ она была избыточна, что можно трактовать какгиперинфляцию. Также наблюдался эффект смены положения тела и седации навентилируемости легких и важный факт – уровень допустимого давления на APLклапане при масочной вентиляции нужно устанавливать меньше традиционных30 см вод.ст.
Этот факт поддерживает Mulie J. и соавт., которые показали, чтораздувание искусственного лёгкого под давлением 20 см вод.ст. более чем на 5секунд оказывает повреждающее действие [130].В ходе настоящего диссертационного исследования была предпринятапопытка оценки влияния режимов ИВЛ на системный и локальный лёгочныйвоспалительныйответпосредствомизученияреакциипро-и98противовоспалительных интерлейкинов. Для доказательства или опровержениягипотезы об уменьшении степени воспалительного ответа под воздействиемзащитной ИВЛ было решено заведомо проводить отбор пациентов с болеетяжелым состоянием, а именно с высоким риском лёгочных осложнений.Оказалось, что на фоне роста уровня провоспалительного ИЛ-6 как в легких, так ив системном кровотоке, в группе защитной ИВЛ рост был выражен меньше.Динамика изменений концентраций и соотношения провоспалительных ипротивовоспалительных интерлейкинов показывает, что защитный режим ИВЛснижает выраженность как системного, так и на локального воспалительногоответа у кардиохирургических пациентов с высоким риском послеоперационныхлёгочных осложнений.Обнадёживающим фактом служит то, что опыт сравнения режимов ИВЛ васпекте системного воспаления имеется и у российских коллег.
В 2007 году былоопубликовано одно из таких исследований, проведённое группой авторов изЕкатеринбурга [124]. При сопоставлении собственных результатов и результатов,полученных коллегами, необходимо отметить, что их научная работа проводиласьв послеоперационном периоде.
Авторы провели проспективное исследование,целью которого было определить, как два способа управления,- по объёму или подавлению – влияют на системное воспаление у пациентов, уже имеющих ССВО инуждающихся в респираторной поддержке. Всем пациентам ИВЛ проводили в«протективном» режиме.
Для оценки системного воспалительного ответа былорешено брать пробы сыворотки крови на исследование уровня цитокинов (ИЛ-6,ИЛ-8, фактор некроза опухоли-альфа) и C-реактивный белок в первые суткинахождения и через 6-7 суток после поступления пациента в ОРИТ. Авторывысказывают мнение, что существует определенные преимущества и недостаткикак у одного, так и у второго вида управления механическим вдохом ИВЛ, авыбор между ними зачастую складывается из личного пристрастия врача.Исследуя цитокиновый профиль на 1 сутки, авторы получили достоверно болеевысокий уровень провоспалительного ИЛ-6 в группе управления по объёму.
В тоже время соотношение PaO2/FiO2 при проведении защитной ИВЛ было99достоверно ниже, чем при объёмной вентиляции. К тому же, авторы не нашликорреляции между концентрацией ИЛ-6 и соотношением PaO2/FiO2 и обнаружилиболее высокий исходный уровень ИЛ-6 у умерших пациентов по сравнению свыжившими вне зависимости от того, каким способом они вентилировались.Поэтому повышение этого ИЛ-6 принято считать предиктором неблагоприятныхисходов. Исходя из полученных данных, авторы пришли к заключению, чтооднотипная реакция медиаторов воспаления указывает на более важное значениесамого защитного режима ИВЛ, а не на способ регуляции ИВЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
