Диссертация (1139967), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Результаты этого исследования сопоставимы срезультатами нашего диссертационного исследования.Большая часть исследований по сравнению традиционного и защитногорежимов ИВЛ проводится с участием пациентов не кардиохирургическогопрофиля.Трудностьпроведениятакихисследованийможнообъяснитьследующими фактами. Во-первых, открытая грудная клетка и особенностикардиохирургических операций не дают в полной мере реализовать стратегию91защитной ИВЛ – может нарушаться визуализация и хирургический комфорт.
Вовторых, как уже упоминалось ранее, среди практикующих врачей широкораспространено мнение, что чем больше дыхательный объем, тем лучше, а егоуменьшение приводит к гиповентиляции и ателектазам. Тем не менее, в Россииактивно выполняются работы по применению ММА и других методовпрофилактики лёгочных осложнений во время КХ вмешательств [111,112] и пооптимизации респираторной поддержки после таких операций [89,121]. Во всехэтих работах, так или иначе, затрагивается концепция защитной ИВЛ.Зарубежные коллеги тоже активно изучают респираторные методы интра- ипослеоперационной профилактики ПЛО.
Так, например, в широко известномжурнале British Journal of anesthesiology в 2017 была опубликована большаяобзорная статья, в которой авторы делают заключение о том, что пациентов с НРПЛО в состоянии ОА следует вентилировать с малым ДО (6-8 мл на кг ИдМТ) вкомбинации с ММА по необходимости и подбором ПДКВ в соответствии с ихсостоянием [122]Для дополнительной оценки эффективности и безопасности предложенногорежима защитной ИВЛ было решено использовать относительно новыйнеинвазивный метод прикроватного мониторинга вентиляции - ЭИТЛ.Пусковыми моментами для этого решения послужили два факта. Вопервых, в зарубежных клиниках уже существовал успешный опыт примененияэтой методики в ОРИТ, а во-вторых, есть публикация которая показывает, что запоследние несколько лет интерес к защитной ИВЛ, ВИПЛ и данной методикерастет.
Так A. Adler и соавт. показал интерес к этим проблемам в виде динамикиколичества опубликованных работ по этим темам за год (см. рисунок 23) [123]. Наданном рисунке видно, что в период с 2010 по 2015 год публикационнаяактивность по ВИПЛ значительно возросла, а по проблемам ЭИТ и защитнойИВЛ возросла с меньшей интенсивностью.92Рисунок23-Количествоопубликованныхработпопроблемамэлектроимпедансной томографии (ЭИТ), ВИПЛ и защитной ИВЛ (по A. и соавт.,2015) [123]В настоящем диссертационном исследовании помимо ДО, ПДКВ, ЧД ифракции ингалируемого кислорода в протоколе ЗВЛ вошли дополнительныепараметры (вид управления, соотношение вдоха к выдоху, ММА, давление в ДП,состояние лёгких во время ИК).
Величины ДО настоящего исследованиясопоставимы с таковыми в представленных выше работах. Отдельный отборпациентов для каждого исследования был обусловлен временным фактором (идеиформировались последовательно) и желанием включить в общее исследованиекакможнобольшепациентов.Проанализировавматериалыиметоды,используемые в данной работе, можно охарактеризовать ее как комплексноесравнительное клинико-экспериментальное исследование. В целевую группупланировалось назначить пациентов с высоким риском ПЛО, и, в том числе,пациентов с нарушением МЦК в анамнезе.
Это пациенты с ХОБЛ, бронхиальнойастмой, длительным стажем курения, профессиональными заболеваниями легкихи т.п. По мере набора материала появился ряд клинических случаев, когдамокрота была настолько густой, что забивала санационный канал бронхоскопа,93или, когда обнаруживались выраженные обтурационные изменения (вплоть дополной обтурации) в разных отделах трахео-бронхиального дерева приотсутствии явной клинической картины бронхообструктивного синдрома впредоперационном обследовании. После этого было решено провести еще однодополнительное исследование, в котором бы всем пациентам с подозрением нанарушениеМЦКвыполнялибыинтраоперационнуюпрофилактическуюсанационную ФТБС.
Идея заключалась в улучшении условий для ИВЛ у больныхс ВР. В связи с тем, что эта идея возникла уже после начала проспективного этапаи в процессеизучениялитературных данных,былорешенопровестидополнительные отдельные друг от друга исследования в рамках проспективногоэтапа. Задача ретроспективного этапа заключалась в поиске предоперационныхфакторов риска, которые могут облегчить стратификацию больных по группамриска ПЛО.Один из первых вопросов, который возникает при проведении ИВЛ как вусловиях операционной, так и в ОРИТ, - это подбор параметров вентиляции упациентов с ОПЛ. При формировании режимов ИВЛ в данной диссертационнойработе использовались следующие характеристики: способ управления вдохом по объёму или по давлению, дыхательный объём в пересчете на ИдМТ, частотудыханий, соотношение вдоха к выдоху (I/E), величину ПИД, величину ПДКВ,FiO2, способ ИВЛ во время ИК и ММА. Дополнительныими характеристиками,относящимися, собственно, не к режиму, а скорее к концепции ИВЛ, были способпреоксигенации и способы проведения ИВЛ во время ИК (1 - приостановлениеИВЛ и раздувание легких под минимальным постоянным давлением (4-5 смвод.ст.); 2 - продолжение ИВЛ).
При формировании традиционного режима ИВЛбыли выбраны параметры, которые большая часть врачей устанавливают всоответствии с консервативной концепцией.В основе создания протокола защитного режима ИВЛ лежат актуальныемнения отечественных [124,125] и зарубежных коллег [126,14]. Недостаткомрегуляции вдоха по объему считается бесконтрольное повышение пиковогоинспираторного давления и невозможность свести к минимуму градиент94давлений в дыхательных путях (давление плато минус ПДКВ).
При подборепараметров защитной ИВЛ одна из целей состояла в уменьшении этого градиента.Форма инспираторного потока, характерная для режима управления по давлению,такжеобладает защитнымсвойством.Этоутверждениеподдерживаетсябразильскими экспертами по повреждению легких и ИВЛ в кардиохирургии,которые говорят, что «ИВЛ с управляемым давлением имеет такие свойствапотока, которые теоритически благотворно сказываются на гомогенностираспределения воздуха при более низком уровне альвеолярного давления» [127].Поэтому в протокол защитной ИВЛ предлагается внести еще один пункт –управление по давлению. Таким образом, нагнетание более физиологичного ДОпредотвращает волюмотравму, оптимальное ПДКВ поддерживает нестабильныеальвеолы, а ограничение давления предотвращает баротравму легких. Этополностьюсоответствуетадекватнуювентиляциюконечнойицели защитнойоксигенирующуюИВЛфункцию–приподдержатьминимальнодопустимом ВД и средним давлением в дыхательных путях.
Именно этопозволяет снизить среднее давление в дыхательных путях, которое являетсяинтегральным показателем влияния ИВЛ на бронхо-легочную систему. А вэксперименте на кроликах показано, что, чем меньше значение среднегодавления, тем меньше степень повреждения легких [128].Полученные в диссертационном исследовании данные биомеханикидыхания у пациентов с высоким риском лёгочных осложнений свидетельствуют,что в группе ЗВЛ на всех этапах наблюдения пиковое давление в дыхательныхпутях было достоверно меньше такового в группе ТВЛ, тогда как уровень ПДКВ– достоверно выше. Торакопульмональная податливость оказалась достоверновыше через 15 минут после ВА, перед началом и после окончания ИК также вгруппе ТВЛ.На первом этапе наблюдения в группе НР количество пациентов ссоотношением PaO2/FiO2 было достоверно больше в группе традиционной ИВЛ,что указывает на более тяжелое состояние, однако на последующих этапахдостоверных отличий не было.
Вероятнее всего, что на это повлиял комплекс95факторов, одним из которых может быть применение защитной ИВЛ. Отсутствиеубедительных отличий в торакопульмональной податливости между группами НРлёгочных осложнений можно объяснить тем, что исходное состояние лёгких уэтих пациентов, весьма вероятно, было лучше. Качественный и количественныйанализ соотношения PaO2/FiO2 показал, что артериальная оксигенация упациентов с ВР была выше у пациентов в группе защитной ИВЛ на втором итретьем этапах исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
