Диссертация (1139967), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В то же время, при начале ИВЛ с уровнемПДКВ, равным 7 см вод.ст., вентилируемость этих отделов улучшилась, что виднакак на тренде (амплитуда вдохов сопоставима), так и на актуальной томограмме(расширение зон нормальной вентилируемости в квадрантах 3 и 4 за счетперераспределения из квадрантов 1 и 2).83Рисунок 21 - Отличие в распределении вентилируемости при разныхвентиляционных моментахПример 2. Отличие вентилируемости лёгких во время масочнойвентиляции с уровнями допустимого давления (APL) 15 и 25 см вод.ст. Нарисунке 22 изображены две пары фрагментов трендов и томограмм лёгкихпациента Б., 57 лет, имеющего 2 степень ожирения и находящегося в этот моментв состоянии глубокой седации и миорелаксации.
На трендах, изображенных нарисунках 22А и 22В, синими вертикальными метками обозначены те масочныевдохи, томограммы которых, соответственно, изображены на рисунках 22Б и 22Г.84Рисунок 22 – Вентилируемость лёгких во время масочной вентиляции приAPL, равном 15 и 25 см вод.ст.: А – тренд вентилируемости при APL 15 смвод.ст.; Б – томограммы лёгких при APL 15 см вод.ст.; В – тренд вентилируемостипри APL 25 см вод.ст.; Г – томограммы лёгких при APL 25 см вод.ст.Анализируя данные моменты, можно точно сказать, что в обоих случаяхимеет место относительная гиповентиляция нижних квадрантов, а увеличениедопустимого давления с 15 до 25 см вод.ст.
не ведет к улучшению регионарнойвентилируемости. SpO2 в обоих случаях было равно 100%. Допустив полноесоблюдение всех принципов правильной техники масочной вентиляции, можносказать, что давления 15 см вод.ст. достаточно для осуществление оксигенациитучного пациента.У всех пациентов, которым выполняли ФТБС (группа ЭИТЛ+ФТБС)обнаружено умеренное количество вязкого слизистого секрета. У 53,3%85пациентовсФТБСобнаружиличастичнуюилиполнуюобструкциюсубсегментарных бронхов. У 14% пациентов при выполнении повторной ФТБСвновь обнаруживался вязкий секрет, который необходимо было эвакуировать.Влияние апноэ и активной аспирации на биомеханику дыхания, газообмен исистемную гемодинамику показано в таблице 11.Статистически значимых изменений в показателях SpO2, ДО, ПИД,давления плато, торакопульмональной податливости, ЧСС и систолического АДпосле процедуры бронхоскопии не обнаружено (таблица 11).
Обнаружилось лишьизменение EtCO2, показатель вырос в среднем на 5 мм рт.ст., при этом, оставаясьв пределах нормальных значений. Кроме этого, была тенденция к снижениюторакопульмональной податливости после ФТБС. После выполнения ФТБСвентилируемость ухудшалась у 13,3% , а у 6,6% - улучшалась.Таблица 11 – Показатели газообмена, биомеханики дыхания и системнойгемодинамики до и после ФТБСПоказательДо ФТБС После ФТБСPSpO2, %98,4±1,0397,6±2,150,21EtCO2,мм рт.ст.33,5±3,338±3,30,0006ДО, мл585,2±57,3576,8±600,52ПИД, см вод.ст.17,1±1,417,81±2,00,32Давление плато, см вод.ст.16,0±1,116,5±1,70,4165,8±8,760,0±9,540,08564,7±6,267,3±5,4>0,05124±14,2>0,05Торакопульмональнаяподатливость, мл/см вод.ст.ЧСС, уд/минСистолическое АД, мм рт.ст 119,4±12,6Данные представлены в виде M±σ, где MПримечания– среднее, σ – стандартное отклонениеP – уровень статистической достоверности86К концу операции соотношение PaO2/FiO2 было выше в группе ФТБС+(367,2 ± 41, против 319,7 ± 39,2 в группе сравнения; P<0,05).
НОФЛ в ОРИТболее чем в два раза чаще встречалось у пациентов без ФТБС, по сравнению стеми, у которых выполнялась ФТБС (62% в группе сравнения против 29% вгруппе ФТБС+; p<0,05). Частота субсегментарных или дисковидных ателектазовбыла выше в группе сравнения- (23,5% в группе сравнения против 9,8% в группеФТБС+; P=0,014).3.2.4Результатизучениявлияниярежимовискусственнойвентиляции легких на воспалительный ответПри анализе концентраций цитокинов в БАЛ выявлена крайне высокаяразнородность уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 на всех этапах) наблюдения. Дляисключения из анализа пациентов с высокой активностью воспалительногопроцесса в бронхиальном дереве и для формирования более однородной выборкинаблюдений из анализа были исключены 5 пациентов с концентрациями ИЛ-8 вБАЛ, превышающими уровень 75-го процентиля данного цитокина (46,7 пг/мл).Таким образом, окончательный статистический анализ выполнен на данных 19пациентов, у 9 из которых проводилась ТВЛ, у 10 – ЗВЛ.Достоверных различий в абсолютных значениях концентраций ИЛ-6 вБАЛ на каждом этапе наблюдения между группами ТВЛ и ЗВЛ выявлено не было(см.таблица12).ОднакодинамикаизмененияконцентрацийИЛ-6ванализируемых группах носила различный характер.
Так, в группе ТВЛ выявленатенденция к росту концентрации ИЛ-6 в БАЛ с достаточно значительным ееувеличением после основного этапа до 14,9 (4,7-28,3) пг/мл (здесь и далеерезультаты представлены в виде медианы и 25-го, 75-го процентилей), всемежэтапные различия в уровнях ИЛ-6 были на уровне достоверности (p=0,052).При ЗВЛ изменения уровня ИЛ-6 носили более монотонный характер, различиямежду всеми этапами не достоверны. При анализе отношения концентрации ИЛ-6на этапе (3) к этапу (2) выявлено, что для ТВЛ характерно более выраженное87(р=0,02) повышение ИЛ-6 в БАЛ в после основного этапа относительно второгоэтапа.Таблица 12 – Динамика уровня ИЛ-6 в БАЛ, пг/млЭтапыИсход (1)Перед основным этапом (2)После основного этапа (3)Отношение концентрации ИЛ-6на этапе (3) к этапу (2)ПримечанияТрадиционнаяИВЛ4,15 (3,6-5,1)4,5 (4,0-5,4)14,9 (4,7-28,3)ЗащитнаяРИВЛ6,15 (5,0-9,7) 0,138,25 (1,3-46) 0,245,75 (4,7-25,15) 0,533,3 (1,15-7,27)0,99 (0,33-1,09) 0,02Данные представлены в виде медианы(25-го и 75-го процентилей)При анализе соотношения про- и противовоспалительных интерлейкинов вБАЛ статистически достоверных различий в значениях коэффициента ИЛ6/ИЛ10на каждом этапе наблюдения между группами ТВЛ и ЗВЛ выявлено не было (см.таблица 13).Таблица 13 – Динамика соотношения ИЛ-6/ИЛ-10 в БАЛЭтапыТрадиционнаяИВЛЗащитнаяИВЛРИсход (1)1,11 (0,89-1,20)1,61 (1,15-2,40)0,13Перед основным этапом (2)1,21 (0,89-1,32)1,32 (1,0-8,44)0,51После основного этапа (3)3,67 (1,17-1,08)1,14 (1,02-3,90)0,16Динамика изменениясоотношения ИЛ-6/ИЛ-10 наэтапе (3) к этапу (2)2,37 (1,18-8,38)0,77 (0,45-1,0)0,02ПримечанияДанные представлены в виде медианы(25-го и 75-го процентилей)Однако динамика изменения соотношения ИЛ-6/ИЛ-10 также носиларазличный характер в группах ТВЛ и ЗВЛ.
В то время, как при ЗВЛ достоверныхизменений соотношения ИЛ-6/ИЛ-10 не выявлено, в группе ТВЛ отмечалась88тенденция к росту данного соотношения, что свидетельствует о сдвиге в сторонупровоспалительных механизмов. Анализ производной величины – отношениявеличины ИЛ-6/ИЛ-10 на этапе (3) к величине ИЛ-6/ИЛ-10 на этапе (2) – показал,что для ТВЛ характерно более выраженное достоверное (р=0,02) повышениесоотношения ИЛ-6/ИЛ-10 в БАЛ в третьей точке относительно второй, чтосвидетельствует о более выраженном сдвиге в сторону провоспалительногоместного ответа в лёгких при ТВЛ. Отсутствие различий между исходом и 2этапом в обеих группах было трактовано как недостаточное время действия ИВЛна выброс интерлейкинов лёгких.Отдельно стоит отметить, что выявленные закономерности касалисьтолько изменений интерлейкинового статуса в БАЛ, достоверных различий междугруппами ТВЛ и ЗВЛ в уровнях про- и противовоспалительных интерлейкинов ив их соотношениях в системном кровотоке выявлено не было.89ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВсовокупностиданные,полученныенаретроспективномэтапе,подтвердили предположение, что указанный способ распределения пациентов (сучетом выраженности и количества факторов риска) риска помогает распределитьпациентов в группы высокого и низкого риска лёгочных осложнений. Это даловозможность начать проспективный этап исследования. Необходимо отметить,что в список предикторов риска, определяющих риски неблагоприятных исходов,включены фактор риска анамнестического характера, что позволяет напредоперационном периоде планировать стратегию ИВЛ и проводить защитныемероприятия в отношении органов бронхо-легочной системы.
Однако, списокпредикторов оказался неполным и его необходимо дополнить. Ссылаясь наактуальное исследование S. Rajaei и соавт., которые провели обзор факторовриска послеоперационных осложнений и летальности [117], необходимоперечислить всеспецифичныефакторы риска.ПредшествующаяХОБЛ,переливание компонентов крови и волемический статус, прием антикоагулянтов игемостатических препаратов,ИК, предшествующиенарушенияритма(вчастности, фибрилляция предсердий), функция ЛЖ до операции, заболеванияпериферическихартерий,предшествующиеэндокринныерасстройства(вчастности сахарный диабет), анестезиологические и хирургические факторы,возраст,женскийпол,ожирение,курение,предшествующаяпочечнаянедостаточность и артериальная гипертензия, состояние пациента в операционнойи физический статус пациента (EuroSCORE, ASA) во многом определяют рисклегочных осложнений и связанной с ними летальности.
Авторы заявляют, чтооценка этих факторов может помочь улучшить послеоперационные исходыпациентов.До сегодняшнего дня в России не проводилось крупных и многоцентровыхисследованийпосравнениюразличныхрежимовИВЛвовремякардиохирургических операций. В 2000 году были опубликованы результатыамериканского проспективного рандомизированного исследования, выполненногоChaney и соавт.[118], в котором сравнивался традиционный (ЧД 8 в 1 мин, ДО 1290мл/кг, FiO2 100%, ПДКВ +5 см вод.ст.) и защитный режимы ИВЛ (ЧД 16 в 1 мин,ДО – 6 мл/кг, FiO2 100%, ПДКВ +5 см вод.ст.) у пациентов, которые послеплановойОКШэкстубировалисьсвоевременно.Оказалось,чтосреднееувеличение пикового давления в ДП в послеоперационном периоде былозначительно больше в группе традиционной ИВЛ.
Также отмечено, что в группетрадиционной ИВЛ уменьшение динамической податливости лёгких быловыражено значительно больше, чем при защитной ИВЛ. Внутрилегочноешунтирование было больше в группе традиционной ИВЛ. Авторы пришли кзаключению, что защитная ИВЛ уменьшает степень повреждения как здоровых,так и компрометированных лёгких. В настоящем диссертационном исследованиибыли получены более низкие показателя ФВШ при применении ЗВЛ, росткоторого считается ведущим компонентом интраоперационного НОФЛ [119], иболее высокое соотношение PaO2/FiO2 у пациентов с высоким риском, которымпроводили защитную ИВЛ при сравнении с группой ТВЛ.В 2011 году группа исследователей из Соединенных Штатов Америкивыполнила аналогичную работу [120].
Целью было определить, влияет ливеличина дыхательного объёма на время экстубации в послеоперационномпериоде у кардиохирургических больных. Сравнивались ДО из расчета 6 и 10мл/кг ИдМТ, ПДКВ между группами не различалось. Помимо времени доэкстубации,вкачествепараметровсравнениябыливзятыпоказателибиомеханики дыхания, газообмена и конечные результаты лечения. В результатеполучилось, что средняя продолжительность ИВЛ достоверно не отличалась, но втечение 6 часов после перевода в ОРИТ больше пациентов было экстубировано вгруппе защитной вентиляции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
