Диссертация (1139967), страница 13
Текст из файла (страница 13)
таблица 9).Таблица 9 – Показателей гемодинамики в группах низкого рискалёгочных осложнений (M ± σ)ЭтапПоказательЧСС в 1 мин.АД систол.,мм рт.ст.АД среднеемм рт.стИсходЗВЛТВЛПередосновным этапомЗВЛТВЛ54,8±9,4 57,4 ±8,9 65,7±8,267,4±8,9105,2±9,3 103,4±10 111,1±10,5 109,2±11,7После основногоэтапаЗВЛТВЛ68,2±8,166,9±7,5117,1±9114,3±9,459,1±561,3±4,764,3±4,260,3±4,758,1±4,961,1±4,2ЦВД, мм рт.ст5,2±1,4,9±1,97,9±1,58,4±210,1±2,19,6± 1,7ПримечанияДанные представлены в виде M±σ, где M – среднее, σ –стандартное отклонение75Нахождение в ОРИТ в группе ВР-ЗВЛ составило 26,4 ± 7,3 ч, в группе ВРТВЛ – 27,7 ± 12,3 ч, в группе НР-ЗВЛ – 58,1 ± 10 ч и в группе НР-ТВЛ – 52,3 ±11,8 ч.
Достоверных отличий между группами ВР-ЗВЛ и ВР-ТВЛ и междугруппами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ найдено не было. Увеличение среднего значенияэтого показателя в группах НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ было связано с внелёгочнымиосложнениями. В группе НР-ЗВЛ было четыре осложнения: у двух пациентов психомоторное возбуждение, у одного пациента – метаболические расстройства,умеренная сосудистая недостаточность и пароксизм мерцательной аритмии и ещеу одного – декомпенсация сахарного диабета. В группе НР-ТВЛ у одногопациента была послеоперационная рестернотомия по причине быстрого темпакровопотери по дренажам, у двух пациентов – сердечная недостаточность,требующая постоянной инфузии допамина. Перечисленные выше осложнениятребовали увеличения времени наблюдения пациентов в ОРИТ более 60 часов,что отразилось на среднем времени пребывания.Продолжительность общей госпитализации в стационаре группе ВР-ЗВЛв среднем составила 15 ± 5 суток, в группе ВР-ТВЛ – 16 ± 3 суток; в группе НРЗВЛ – 14 ± 1,4 суток и группе НР-ТВЛ – 16,5 ± 5 суток.
Достоверной разницымежду группами ВР-ЗВЛ и ВР-ТВЛ не обнаружено - P=0,097, также как и междугруппами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ – P=0,064Среднее время ИВЛ в ОРИТ в группе ВР-ЗВЛ составило 487 ± 149 мин, вгруппе ВР-ТВЛ - 485 ± 129 мин, в группе НР-ЗВЛ - 545 ± 233 мин, в группе НРТВЛ - 393 ± 139 мин. Статистически значимых отличий как между группами ВРЗВЛ и ВР-ТВЛ, так и между группами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ не обнаружено. У трехиз четырех пациентов с внелегочными осложнениями из группы НР-ЗВЛ время доэкстубации было более 720 минут (12 часов), что отразилось на среднем времениИВЛ в группе.Послеоперационные лёгочные осложнения указаны в таблице 10 как вабсолютном значении, так и в процентах от общего количества пациентов вгруппе или группе.76Таблица 10 – Послеоперационные лёгочные осложнения у пациентов свысоким и низким риском развития лёгочных осложненийПациенты PaO2/FiO2<200 АтелектазыГруппа ВРОбострениеХОБЛПневмотораксДисфункциядиафрагмыИтого (%)19 (23,7%)12 (15%)4 (5%)3 (3,75%)4 (5%)42 (52,5%)8 (8,88%)7 (7,77%)0 (0%)2 (2,22%)2 (2,22%)19 (21,1%)0,00750,15830,07010,80650,493<0,00016 (15%)4 (10%)(2,5%)2 (5%)3 (7,5%)16 (40%)13 (30%)8 (20%)3 (7,5%)1 (2,5%)1 (2,5%)26 (65%)0,0170,0740,190,560,190,00073 (6,7%)5 (11,1%)0 (0%)2 (4,4%)1 (2,2%)11 (24,4%)5 (11,1%)2 (4,4%)0 (0%)0 (0%)1 (2,2%)8 (17,8%)0,3860,1210,081N = 80Группа НРN = 90PГруппаВР-ЗВЛN = 40ГруппаВР-ТВЛN = 40PГруппаНР-ЗВЛN = 45ГруппаНР-ТВЛN = 45P0,32У пациентов из группы ВР выраженное НОФЛ (PaO2/FiO2<200) встречалосьболее чем в два раза чаще (23,7% против 8,8% в группе НР; P=0,0075).
Средипациентов с ВР НОФЛ регистрировалось в два раза реже в группе защитной ИВЛ77(15% против 30% в группе традиционной ИВЛ; P=0,017). При защитной ИВЛ вгруппе НР НОФЛ составила 6,7%, а при традиционной вентиляции – 11,1%,однако отличие было статистически не значительным – P=0,386. Ателектазыбыли обнаружены у 15% пациентов из группы ВР и почти в два раз реже (7,77%)в группе НР, статистически отличия были не достоверны – P=0,15. Но в группетрадиционной ИВЛ у пациентов с ВР частота ателектазов составила 20%, а вгруппе традиционной ИВЛ – 10%; отличия были статистически незначительные –P=0,074.
Ни в одной из групп НР не обнаружено обострения ХОБЛ, тогда как вгруппе ЗВЛ у пациентов с ВР частота осложнения составила 2,5%, а в группе ТВЛ- 7,5%; отличия были незначительные – P=0,19. Между группами риска лёгочныхосложнений и между группами вентиляции не обнаружено статистическизначимых отличий по частоте развития дисфункции диафрагмы и пневмоторакса.Общее количество осложнений в группе ВР было достоверно больше, частотапревышала 50% (52,5% против 21,1% в группе НР, P<0,0001). В группе ЗВЛ упациентов с ВС общее количество осложнений было достоверно меньше (40%против 65% в группе ТВЛ; P=0,0007). Между группами НР не обнаруженостатистически достоверных отличий в общем числе осложнений.3.2.3 Результат оптимизации защитной вентиляции легких укардиохирургических пациентовПри обследовании всей выборки пациентов (N = 26, ВР лёгочныхосложнений, защитная ИВЛ) у большинства пациентов переход из положения«сидя» в положение «лежа» приводил к снижению глобальной вентилируемостилёгких, как при спокойном (69,2% против 30%, P<0,05), так и при форсированном(70% против 30%, P<0,05) вдохе.
При назначении дополнительной седациипосредствомвнутривенноговведения1-2мгмидазоламаглобальнаявентилируемость снижалась. При наблюдении за изменением линии трендаглобальной вентилируемости на фоне седации (после введения мидазолама)амплитуда спонтанных вдохов (пиковый импеданс на вдохе) уменьшалась, а78частота дыхания увеличивалась. Данное явление обнаруживалось у 19 (73%)пациентов.
Кроме того, было отмечено, что уменьшение импеданса на пике вдоха,какправило,появлялосьраньше,чемдругиеклиническиепризнакигиповентиляции, что стимулировало анестезиолога на начало вспомогательноймасочной вентиляции.С началом масочной вентиляции у 22 из 26 больных (88,4%) глобальнаявентилируемость перераспределялась к вентральным отделам.
Преимущественнаявентилируемость вентральных отделов лёгких сохранялась и на фоне аппаратнойИВЛ. Было обнаружено, что снижение допустимого давления на APL-клапане с30 до 20 см вод.ст. способствовало ограничению чрезмерной вентилируемостивентральных отделов у 15 из 26 (57,6%) пациентов.После начала ИВЛ, при базовом уровне ПДКВ 5 см вод.ст., у всехпациентов значимого увеличения вентилируемости лёгких по сравнению с ПДКВ0 см вод. ст. не наблюдалось. У 19 из 26 (73%) пациентов ПДКВ было выше 5 смвод.
ст., при этом у 15,7% из них общая вентилируемость оставалась на прежнемуровне, а у 26,5% - возросла, а более чем у половины их этих пациентов (57,8%)региональная вентилируемость вентральных отделов легких была избыточной поотношению к дорсальным.При анализе показателей биомеханики дыхания обнаружено достоверноеизменение средних значений ПДКВ и ПИД и межгрупповые отличия (см. рисунок18). От момента начала ИВЛ к концу операции анестезиологи увеличивали ПДКВв обеих группах: с 3,4 ± 3,0 см вод.
ст. до 6,1 ± 2,1 см вод. ст. в группеЭИТЛ+ФТБС (P=0,009) и с 3,9 ±2,6 см вод. ст. до 5,7 ± 0,7 см вод. ст. в группесравнения (P=0,042). В группе ЭИТЛ+ФТБС ПИД достоверно увеличивалось с15,1 ± 1,2 до 17,3 ± 1,6 см вод.ст. (P=0,046). В группе сравнения было выявленоувеличение ПИД с начала ИВЛ и до транспортировки пациента в ОРИТ (с 15,6 ±2,7 см вод.ст. до 19 ± 1,4 см вод. ст.; P=0,0007). Перед транспортировкой пациентав ОРИТ ПИД в группе сравнения было больше, чем в группе ЭИТЛ+ФТБС (19 ±1,4 см вод. ст.
против 17,3 ± 2,2 см вод. ст.; P=0,03).7930&см вод.ст.2520*1#115105#2*20ГруппаГруппаГруппаЭИТЛ+ФТБС ЭИТЛ+ФТБС сравнения ДоДоПослестернотомиистернотомиисведениягрудиныПиковое инспираторное давлениеГруппасравненияПослесведениягрудиныПДКВРисунок 18 – Динамика пикового и конечно-экспираторного давления вгруппах с и без применения электроимпедансной томографии лёгких длянастройки параметров вентиляции: *1 - отличие между этапамипо пиковомуинспираторному давлению; P<0,05; *2 - отличие между этапами по ПДКВ; P<0,05; #1 отличие между этапами по пиковому инспираторному давлению; P<0,05; #2 - отличиемежду этапамипо ПДКВ; P<0,05; & - отличиепо пиковому инспираторномудавлению между группами; P<0,05; усами обозначены границы стандартногоотклонения в плюс и в минусПоскольку в реализации принципов ЗВЛ важен не только уровень ПИД, аеще уровень ВД, был проведен анализ этого показателя. Его динамикаизображена на рисунке 19.
В начале, на пятой и десятой минуте ИВЛ различий повентиляционному давлению не обнаружено, однако после операции в группеЭИТЛ+ФТБС разница давлений была меньше (10,6 ± 2,3 см вод. ст. против 12.7±1,7 см вод. ст. в группе сравнения, p=0,017 ) и наблюдалась тенденция к ееснижению по отношению к исходу (p=0,086).80см вод. ст.151413121110987*#Послевводнойанестезии5 мин ИВЛ 10 мин ИВЛГруппа ЭИТЛПослеокончанияоперацииГруппа сравненияРисунок 19 – Разница между пиковым и конечно-экспираторнымдавлениями при разных способах подбора параметров ИВЛ: * - различия междугруппами, p<0,0; # - различия между первым и четвертым этапом, p=0,086; ;усами обозначены границы стандартного отклонения в плюс или минус (воизбежание наложения)Подбор ПДКВ с помощью ЭИТЛ позволил увеличить количество больныхсо стабильной вентилируемостью в течение анестезии.
Сравнение томограммлёгких, извлеченных из тренда вентилируемости на момент пика импеданса (тоесть на высоте вдоха) на этапах после начала ИВЛ и после сведения грудиныпоказало, что в группе ЭИТЛ+ФТБС вентилируемость была стабильной чаще, чемв группе сравнения (13 из 15 (86,6%) против 4 из 11 (36,6%); P=0,026).При сравнении динамической торакопульмональной податливости сразупосле ВА, на 5 и 15 минутах ИВЛ были выявлены межгрупповые отличия (см.рисунок 20). В группе сравнения c начала анестезии средняя податливость лёгкихбыла незначительно выше, чем в группе ЭИТЛ+ФТБС (65,6 ± 6,3 мл/см вод.ст.против 56,5 ± 13,5 мл/см вод. ст.; P=0,0504).
В группе сравнения c началаанестезии средняя податливость лёгких была незначительно выше, чем в группеЭИТЛ+ФТБС (65,6 ± 6,3 мл/см вод.ст. против 56,5 ± 13,5 мл/см вод. ст.;81P=0,0504). На 5 и 15 минуте ИВЛ податливость была выше в группеЭИТЛ+ФТБС, чем в группе сравнения (на 5 минуте – 67,7 ± 8,1 мл/см вод.ст.против 58,6 ± 11,5 мл/см вод. ст.; P=0,03, на 15 минуте - 67,7 ± 7,9 мл/см вод. ст.против 59,1 ± 11,1 мл/см вод.
ст.; P=0,04).80мл/см вод.ст.*2*35 мин ИВЛ15 мин ИВЛ*170605040После вводнойанестезииРисунок 20 – Динамическая торакопульмональная податливость в течение15 минут после вводной анестезии: *1 - P>0,05; отличие между группами; *2 P<0,05; отличие между группами; *3 - P<0,05; отличие между группами; усамиобозначены границы стандартного отклонения в плюс или минус (во избежаниеналожения)ВгруппеподатливостиисследованияпередпереводомбылавтенденцияОРИТкувеличениюсопоставимойсчастотыизначальнойподатливостью, чем группе сравнения (73,3% в группе ЭИТЛ+ФТБС против27,2% в группе сравнения; P=0,053). Различий в показателях SpO2 на этапахисследования между группами не выявлено.82При работе с томографом обнаружилось несколько недостатков, которыемогутпрепятствоватьоперационной.поступающегоКширокомуприменениюнимотносятся:сигналазаухудшениесчетметодикииливизменениеиндивидуальныхусловияхкачестваособенностейэлектропроводности кожи (например, у пациентов с ожирением или избыточнымоволосением), помехи от работы электрокоагулятора.КлиническиепримерыиспользованияэлектроимпеданснойтомографииПример 1.
Изменение распределения вентилируемости лёгких при сменесостояний - с самостоятельного дыхания на масочную вентиляцию легких и смасочной вентиляции на ИВЛ с ПДКВ 7 см вод.ст. Представлен клиническийслучай пациента С., 59 лет., с высоким риском лёгочных осложнений,многолетним стажем курения и ХОБЛ. На рисунке 21 представлены трендвентилируемости и актуальные томограммы легких, взятые на высоте вдоха приэтих состояниях. На тренде вентилируемости видно, что как до апноэ, так и посленего ее распределение по квадрантам значительно не отличается. На ЭИТЛ,выполненнойпримасочнойвентиляции,видноболееравномерноеисимметричное поступление воздуха в анализируемые квадранты; при этом,нижние квадранты заполняются воздухом хуже, чем верхние, что расцениваетсякак относительная гиповентиляция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
