Диссертация (1139967), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Зарегистрировано18 пациентов лишь с одним фактором риска, что составило 22,5% от общегообъема выборки, у 26 (32,5%) пациентов было два фактора риска, у 12 (15%)пациентов было три фактора риска. Все обнаруженные факторы риска, их степенивыраженности и количество пациентов с тем или иным фактором представлено втаблице 3.Таблица 3 – Количество пациентов с одним, двумя и тремя факторамирискаФактор риска/Степень выраженностиХОБЛ 1ХОБЛ 2ХОБЛ 3Рестриктивные болезни легких с ДН 1степениРестриктивные болезни легких с ДН 2степениОжирение 1Ожирение 2ИКЧ < 10 пачка-летИКЧ > 10 пачка-летСОАГС легкой степениСОАГС умеренной степениНезначительное нарушение носовогодыханияВыраженное нарушение носового дыханияSpO2 < 94%ОФВ1 80 - 70 %ОФВ1 69 - 50%Рентгенологические признаки патологийлёгкихИтогоОдинДваТриВсегофактор фактора фактора321621141001110210012210011151321106536101011001011013410110156123161826125659В первой колонке перечислены все варианты выраженности факторовриска.
Во второй колонке представлено количество пациентов с одним фактором(указанным в первой колонке), в третьей и четвертой колонках – количествопациентов с наличием еще одного или двух факторов (помимо указанного впервой колонке). После анализа этих данные было сформировано 4 категориипациентов (см. рисунок 5):1-Пациенты без факторов риска – 24 пациента2-Пациенты с одним фактором незначительной выраженности (ХОБЛ1,рестриктивные заболевания легких ДН 1 степени, ожирение 1 степени, ИКЧ < 10,СОАГС легкой степени, значительное нарушение носового дыхания, ОФВ1 80 - 70%) – 9 пациентов3-Пациенты с одним фактором значительной выраженности (ХОБЛ 2,ХОБЛ 3, рестриктивные заболевания легких ДН 2 степени, ожирение 2 степени,ИКЧ > 10, СОАГС умеренной степени, незначительное нарушение носовогодыхания, ОФВ1 69 – 50, SpO2 < 94%) – 9 пациентов4-Пациенты с сочетанием факторов риска – 38 пациентов%3047,511,2511,25Пациенты без факторов рискаПациенты с одним фактором незначительной выраженностиПациенты с одним фактором значительной выраженностиПациенты с сочетанием факторов рискаРисунок 5 – Распределение пациентам по категориям выраженностифакторов риска60При создании системы распределения пациентов было создано две группыпациентов: группа высокого риска (ВР) и группа низкого риска (НР) развитияНОФЛ и ПЛО.
Было предположено, что в группу НР следует отнести пациентов 1и 2 категории выраженности, а в группу ВР – 3 и 4 категории. Итак, 33 пациента(41,25%) были распределены в группу НР, а 47 (58,75%) – в группу ВР.Анализ течения послеоперационного периода преподнёс следующиерезультаты. При сравнении временных послеоперационных показателей междугруппами высокого и низкого риска оказалось, что отличие в длительности ИВЛпосле операции носит характер тенденции – в группе ВР среднее время составило8,6 ± 2,1 ч против 7,8 ± 3,3 ч в группе НР, P=0,07. Длительность пребывания вОРИТ достоверно не отличалась. Значения этих показателей указаны в таблице 4.Таблица 4 – Послеоперационные показатели у пациентов высокого инизкого риска послеоперационных лёгочных осложнений (M ± σ)Группа низкогоГруппа высокогориска лёгочныхриска лёгочныхосложненийосложненийN = 33N = 47Длительность ИВЛ, ч7,8 ± 3,38,6 ± 2,10,07Пребывание в ОРИТ, сут1,5 ± 0,281,16 ± 0,210,16ПоказательPДанные представлены в виде M±σ, где M –Примечаниесреднее, σ – стандартное отклонениеP – уровень статистической достоверностиВ каждой из обследованных историй болезней обнаружилось только поодному из вариантов ПЛО (см.
таблица 5). Общее число осложнений в группе ВРпревышало число в группе НР - 29,79% (14 пациентов) в группе ВР против 9,1%(3 пациента) НР; P=0,0004.61Таблица 5 – Послеоперационные лёгочные осложнения у пациентовретроспективного исследованияГруппа низкогоГруппа высокогориска лёгочныхриска лёгочныхосложненийосложненийN = 33N = 47Нет осложнений30 (90,9%)33 (70,21%)0,0004НОФЛ1 (3,03%)7 (14,89%)0,0058Ателектазы1 (3,03%)3 (6,38%)0,42Пневмония0 (0%)1 (2,12%)0,42Обострение ХОБЛ0 (0%)3(6,38%)0,0251 (3,03%)0 (0%)0,2ОсложнениеПневмотораксPДанные представлены в виде M±σ, где M –Примечаниесреднее, σ – стандартное отклонениеP – уровень статистической достоверностиСамым частым осложнением в группе ВР было нарушение ОФЛ, котороезарегистрировано у 7 пациентов, что составило 14,89% против 3,03% в группеНР; p=0,0058.
В группе ВР обнаружено 3 случая послеоперационных ателектазов,что составило 6,38%, тогда как в группе 1 случай - 3,03%, однако отличия былистатистически не достоверны – p=0,42. В группе ВР, в которую распределеныпациенты с умеренным и тяжелым ХОБЛ и с сочетанными факторами риска,обострение ХОБЛ было диагностировано у 3 пациентов, что составило 6,38%, а вгруппе НР осложнение не обнаружено вообще. Отличия были статистическидостоверными – p=0,025.На основании полученных результатов – тенденции к увеличениюпродолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде и достоверно большемчисле ПЛО, в том числе НОФЛ и обострений ХОБЛ, в группе ВР – было решеноиспользовать такую систему распределения пациентов в группы риска впроспективной фазе исследования.623.2 Результаты проспективных исследований3.2.1 Результат изучения дыхательных объёмов и распределениявентилируемости лёгких в зависимости от положения телаВ положении стоя/сидя объём спокойного вдоха, как у здоровыхдобровольцев, так и у пациентов не превышал 500 мл.
Среднее значение объёмаглубокого вдоха у здоровых в положении стоя составило 3890 мл, тогда как упациентов в положении сидя – 3322 мл; p=0,035 (см. рисунок 6). Среднеезначение объёма у здоровых добровольцев в положении лёжа на спине составило3680 мл, тогда как у пациентов – 2889 мл; p=0,029.мл4 5004 0003 5003 0002 5002 0001 5001 000500-***Здоровые добровольцыПациентыРисунок 6 – Объем максимального глубокого вдоха в положениистоя/сидя и лёжа на спине: синим цветом обозначено положение стоя/сидя;красным цветом – положение лежа на спине; * – p<0,05, сравнение со здоровыми;** – p<0,05, сравнение со здоровымиПод данным ЭИТЛ общая вентилируемость лёгких достоверно снижаласьу 2 из 10 добровольцев (20%) и у 8 из 25 пациентов (32%); P<0,05 в обеихгруппах. Пример снижения вентилируемости у пациента Г-н с ВР (ожирение 2 ст.,курение) показан на рисунках 7А и 7Б.
Вентилируемость в обоих положениях63тела перераспределена в дорзальные отделы лёгких (3 и 4 квадранты), а вположении лёжа на спине становится меньше.АБРисунок 7 - Общая и регионарная вентилируемость при измененииположения тела: А – положение сидя; Б – положение лежа на спине.3.2.2 Результат сравнения режимов искусственной вентиляциилёгкихПри анализе показателей биомеханики дыхания при ИВЛ между группамиВР на всех этапах наблюдения обнаружены отличия по ПИД, ПДКВ идинамической торакопульмональной податливости.
После ВА ПИД в группе ВРЗВЛ было меньше, чем в группе ВР-ТВЛ и в среднем составило 14,2 ± 3,9 смвод.ст. и 18,4±3,4 см вод.ст., соответственно; достоверность отличий P<0,002 (см.рисунок 8). Перед началом основного этапа динамики роста или снижения ПИДне отмечалось, средние показатели и стандартные отклонения составили 14,3 ±3,8 см вод.ст. и 18,6 ± 3,8 см вод.ст.; достоверность межгрупповых отличий такжесохранялась (P<0,002). На третьем этапе наблюдения выявлен рост давления вгруппе ТВЛ по сравнению с группой ЗВЛ, 19,4 ± 3,4 см вод.ст.
против 14,4 ± 3,9см вод.ст.; p<0,002.64см вод. ст.252015******1050Исход анестезии Перед основным После основногои вентиляцииэтапомэтапаГруппа ВР-ЗВЛГруппа ВР-ТВЛРисунок 8 – Динамика пикового инспираторного давления в дыхательныхпутях в группах высокого риска лёгочных осложнений: * – межгрупповыеотличия на 1 этапе, P<0,002; ** – межгрупповые отличия на 2 этапе, P<0,002; ***– межгрупповые отличия на 3 этапе, P<0,002; усами обозначены границыстандартного отклонения в плюс или минус (во избежание наложения)У пациентов с ВР среднее значение ПДКВ в группе ВР-ЗВЛ в исходесоставило 6,4 ± 1,6 см вод. ст., перед переходом на ИК – 6,2 ± 1,5 см вод.
ст. ипосле окончания ИК – 6,7 ± 1,5 см вод. ст., тогда как в группе ВР-ТВЛ – 3,8 ± 1,9см вод. ст., 4,5 ± 0,4 см вод. ст., и 4,7 ± 0,3 см вод. ст., соответственно. ДинамикаПДКВ и достоверность отличий показаны на рисунке 9. На всех этапахнаблюдения ПДКВ было достоверно выше в группе ВР-ЗВЛ.65см вод.ст.97******Исход анестезии ивентиляцииПеред основымэтапом531Группа ВР-ЗВЛПосле основногоэтапаГруппа ВР-ТВЛРисунок 9 – Уровень ПДКВ в группах высокого риска лёгочныхосложнений: * – межгрупповые отличия на первом этапе, p<0,05; ** – на второмэтапе, p < 0,05; *** – на третьем этапе, p < 0,05; усами обозначены границыстандартного отклонения в плюс или минус (во избежание наложения)НафонетакихуровнейПИД,ПДКВисоответствующегоимвентиляционного давления и других установленных параметров вентиляции (ЧД,соотношение вдох : выдох) торакопульмональная податливость в группах ВР навсех этапах наблюдения была выше при проведении ЗВЛ, чем при ТВЛ (см.рисунок 10).
В исходе была достоверно выше в группе ВР-ЗВЛ и составила 66 ±6,2 мл/см вод. ст., тогда как в группе ВР-ТВЛ - 55,3 ± 9,1 мл/см вод. ст.; P=0,0004.На втором этапе виден незначительный рост податливости в группе ТВЛ принезначительном снижении показателя в группе ЗВЛ. Тем не менее, прииспользовании защитного режима податливость была достоверно более высокой 63,4 ± 5,92 мл/см вод.ст в группе ВР-ЗВЛ против 56,7 ± 7,1 мл/см вод. ст. в группеВР-ТВЛ; p=0,0038. После окончания основного этапа наблюдалось увеличениеподатливости в группе ВР-ЗВЛ до 67 ± 4,6 мл/см вод. ст. при незначительном66увеличении показателя до 57,4 ± 5,2 мл/см вод.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
