Диссертация (1139967), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Поскольку воздух во время апноэ влегкие не поступает, значение импеданса в этот период стремится к нулю во всехрегионах. Графическое изображение и числовое выражение импеданса во времяодного из механических дыхательных циклов представлены на рисунке 4А.52Рисунок 4А – Запись десятиминутного тренда глобальной и регионарнойвентилируемости: Переход с самостоятельного дыхания на ИВЛ. Синяя метка –самостоятельное дыхание.Рисунок 4Б – Запись десятиминутного тренда глобальной и регионарнойвентилируемости: Переход с самостоятельного дыхания на ИВЛ. Синяя метка –механический принудительный вдохПациенту был уставлен режим управления по давлению с уровнем ПДКВ 7см вод.ст.
На рисунке 4Б можно отметить три отличительные черты: значимоеувеличение импеданса общей вентилируемости (5060 против 2955 Ом), более53равномерное распределение и заметное увеличение импеданса фаз выдоха во всехквадрантах. Первое явление может быть связано с изменением биоэлектрическихсвойств легких в ответ на изменение биомеханики дыхания.
Третье явлениепроисходит из-за «остаточного» импеданса, соответствующего тому количествувоздуха, который задерживается в грудной полости при создаваемом уровнеПДКВ. Данный пример показывает, что при заданных параметрах ИВЛ несоздаетсяизбыточнаявентилируемость–аналоггиперинфляции;здесьотсутствует белое окрашивание в области какого либо квадранта на актуальномизображении одного из механических вдохов (синяя метка).2.2.6 Влияние традиционного и защитного режимов искусственнойвентиляции лёгких на локальный и системный воспалительный ответДля оценки влияния режимов ИВЛ на степень локального легочного исистемного воспаления было выбрано 24 пациента.
Распределение пациентов погруппам традиционной и защитной ИВЛ проводилось с применением простойрандомизации, в каждой из которых оказалось по 12 пациентов. Все пациентыотносились к группе высокого риска. В качестве биомаркеров воспаления быливыбраны провоспалительные ИЛ-6, ИЛ-8 и противовоспалительный (ИЛ-10)интерлейкины. Исследование интерлейкинов проводилось на трех этапах: 15минут после ВА и интубации трахеи; перед введением гепарина (10 -15 мин доИК) и через 30 минут после окончания ИК.
Оценка локального воспаления влёгких и направленности реакции в сторону повреждения или в сторону егоограничения проводилась путем исследования уровней и соотношения ИЛ 6, ИЛ 8и ИЛ 10, которые определялись в пробах смывов бронхо-альвеолярного лаважа(БАЛ). Для оценки тяжести исходного состояния лёгких пациентов определялисоотношение уровня провоспалительного ИЛ-8 в БАЛ к его уровню в сыворотке.Локальное воспаление в лёгких оценивалось с учетом активности системнойвоспалительной реакции, которая, в свою очередь, определялась по уровню исоотношению интерлейкинов в пробах центральной венозной крови.54Смыв БАЛ получали при помощи ФТБС из одного и того же участкабронхиального дерева.
Исследование концентрации цитокинов в сыворотке и вБАЛ проводили на проточном цитометре BD FACSCanto II с использованиемнаборов Human Inflammation CBA(IL-6, IL-8, IL-10). Впоследствии был проведенанализ качественного (соотношение про- и противовоспалительных ИЛ) иколичественногоизмененияконцентрацийупомянутыхбиомаркеровимежгрупповое сравнение.2.3 Анестезиологическое обеспечение, мониторинг и особенностиоперацийкоронарногошунтированиявусловияхпроводиласьбеседаискусственногокровообращенияНаканунеоперацииспациентомиоценкасоматического статуса по системе Американского общества анестезиологов(ASA) и Московского научного общества анестезиологов реаниматологов.Анестезиологическое обеспечение осуществлялось по принятой в ФГБНУ «РНЦХим.
акад. Б.В. Петровского» методике. С целью нивелирования влияния методованестезии на функцию лёгких всем пациентам проводили один и тот жестандартизованный подход. Для премедикации использовали комбинациюдиазепама, тримеперидина и хлоропирамина гидрохлорида; препараты вводиливнутримышечно за 45 минут до подачи пациента в операционную. Послеустановкипериферическоговенозногокатетеравнеговводили8мгдексаметазона и 40 мг кваматела и начинали преинфузию 200 – 250 млкристаллоидного раствора. Во время преинфузии выполняли катетеризациюартерии (лучевой/общей бедренной) для инвазивного мониторинга АД и взятияпроб артериальной крови.
За 5 - 10 мин до ВА проводили преоксигенацию приспонтанном дыхании пациента через лицевую маску. Для проведения ВАвнутривенно вводили фентанил (1 - 3 мкг/кг), мидазолам (0,1 - 0,2 мг/кг), кетамин(0,6 - 0,8 мг/кг) или пропофол (1 - 2 мг/кг). С целью тотальной миорелаксации иоблегчения оротрахеальной интубации использовали пиперкурония бромид (0,155мг/кг). Поддержание проходимости дыхательных путей у всех пациентовобеспечивали эндотрахеальной трубкой с внутренним диаметром 7,5 – 8,5 мм иналичием глазка Мерфи.
После ВА выполняли катетеризацию внутреннейяремной вены трёхходовым центральным венозным катетером для мониторингаЦВД, взятия проб венозной крови и проведения инфузионной терапии. Дляподдержания анестезии проводили ингаляцию севофлурана (1 – 3 %об, газоток1,0 – 1,5 л/мин) и комбинированное введение фентанила (постоянная инфузия 3 –3,5 мкг/кг·час + болюсное введение 100 - 200 мкг перед наиболее травматичнымиэтапами операции).
Перед включением аппарата ИК дополнительно внутривенновводили 200 мкг фентанила и 4 мг пиперкурония бромида. Во время ИКингаляцию севофлюрана заменяли на инфузию пропофола из расчета 4 - 8мг/кг*час. С целью поддержания диастолической функции сердца налаживалипостоянную инфузию нитроглицерина в дозе 100 нг/кг*мин. Инфузионнаятерапия проводилась преимущественно кристаллоидными растворами (растворРингера, Плазма-лит, стерофундин изотонический) в темпе 6 - 10 мл/кг*час.Коллоидные растворы использовали только при отсутствии отягощенногоаллергоанамнеза.Сцельюпрофилактикинепреднамереннойгипотермиипациента укладывали на матрац с воздушным обогревом и проводили инфузиюрастворами, подогретыми до 37 С.
За 5 - 10 мин до начала нейтрализациигепарина внутривенно вводили 20 мг кваматела и 8 мг дексаметазона.Интраоперационный мониторинг включал в себя пятиканальную ЭКГ,пульсоксиметрию,инвазивноеизмерениеАДиЦВД,капнографию,двухканальную термометрию (носо- или орофарингеальная и температура вмочевом пузыре), анализ газового состава и кислотно-щелочного состояния(КЩС) артериальной и смешанной венозной крови и биомеханику дыхания (ПИД,давление плато, ПДКВ, динамическая торакопульмональная податливость,аэродинамическое сопротивление дыхательных путей). Для контроля диурезавыполняли катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея со встроеннымтермодатчиком.Мониторингвентиляцииигемодинамикиосуществлялиаппаратами Dräger Primus (Германия) и Datex Ohmeda (США).
При выполнении56анализа газов и КЩС крови использовался газоанализатор Radiometer ABL 500(Дания).Все ОКШ проходили по стандартизованной методике. После кожногоразреза и полной продольной срединной стернотомии хирурги приступали квыделению сосудов для шунтирования коронарных артерий. В качествематериала для шунтирования у всех пациентов использовали одну ВГА и однуаутовену.
При возникновении выраженного хирургического дискомфорта от ИВЛна этапе выделения ВГА анестезиологи уменьшали ДО на 15%, ПДКВ - на 1-2 смвод.ст., а ЧД увеличивали для восполнения минутного объёма вентиляции (МОВ).В случаях непреднамеренного вскрытия плевральных полостей на этапестернотомии или выделения ВГА производилось их дренирование. В концевыделения ВГА, перед ее пережатием, создавали системную гипокоагуляциюпосредством внутривенного введения гепарина в дозе 3 мг /кг (активированноевремя свертывания не менее 420 с). После вскрытия перикарда хирургиприступали к ревизии коронарного русла, мобилизации сердца и аорты, иканюляции аорты и полых вен.
С целью сохранения крови пациента и созданиягемодилюции для проведения ИК выполняли эксфузию 300 - 500 мл крови изправого предсердия только после предварительного внутривенного введения 500млрастворасукцинированногожелатина(гелофузина)илилюбогосбалансированного кристаллоидного раствора и канюляции аорты. Подключениек аппарату ИК проводилось по схеме «аорта – верхняя полая вена – нижняя полаявена». Заправочный объём аппарата ИК состоял из 400 мл раствора гелофузина и400 мл раствора рингера.
Искусственное кровообращение осуществлялось внормотермическомрежимесо100%производительностьюирасчетнымперфузионным индексом 2,5 л/мин/м 2. Целевые значения гематокрита пригемодилюции – 24 – 27%. Для мониторинга контроля качества перфузиианестезиологи и перфузиологи наблюдали засреднимАД(стремилисьподдерживать на уровне не менее 60 мм рт.ст.).
Для выполнения шунтирования наработающемсердцехирургииспользовалиспециальныеустройствадляпозиционирования сердца и иммобилизации области миокарда, в которой57пролегает целевая артерия. По окончании всех анастомозов хирургии проводилиих ревизию и давали команду к нейтрализации гепарина.2.4 Методы статистического анализаСтатистическаяобработкаматериалаосуществляласьспомощьюстатистического пакета Statistica for Windows (версия 12.0) и программыстатистического анализа BioStat Pro for Windows (версия 5.9.8.5/Core v5.9.33 2015год).
Использовались следующие модули: методы элементарной статистики (дляопределения основных параметров распределения переменных и проверки их насоответствие нормальному закону распределения), сравнительный анализ. Прианализе полученных цифровых данных использовались методы параметрической(однофакторныйдисперсионныйанализ(ANOVA)инепараметрическийстатистки: критерий 2, U-критерий Манна-Уитни для сравнительного анализанесвязанных совокупностей, критерий Вилкоксона для сравненительного анализасвязанных совокупностей (при количестве групп более двух - с поправкойБонферрони), критерии множественного сравнения (Фридмана). Метод ANOVAбыл выбран исходя из того, что он не требует проверки нормальностираспределения и может применяться при анализе как связанных, так инесвязанныхпеременных.Вслучаяхнеправильногораспределенияииспользовалось исключение выскакивающих переменных находящихся заграницей 75% перцентиля (3 квартала).
При правильном распределениипеременных количественные показатели отображены в виде M±σ, где Mотображает среднее значение, σ - среднеквадратичное отклонение, а принеправильном распределении - указана медиана, 25-й и 75-й квартили,максимальное и минимальное значения.58ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Результаты ретроспективной фазыПри анализе архивных историй болезней упомянутые выше факторы рискаНОФЛ и ПЛО были обнаружены у 56 из 80 (70%) пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
