Диссертация (1139967)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙМОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиПШЕНИЧНЫЙТимофей АндреевичВЫБОР РЕЖИМА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХУ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХВ УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯСпециальность 14.01.20 – анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукБорис Альбертович АксельродМосква20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...............................................................................................................
4ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ УВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ................................................................................ 151.1 Кардио-респираторные взаимодействия во время самостоятельного дыханияи при искусственной вентиляции лёгких. Влияние положительного давления вконце выдоха на гемодинамику ............................................................................. 151.2 Периоперационное повреждение лёгких в кардиохирургии ...........................
201.3 Вентилятор-индуцированное повреждение лёгких .......................................... 241.4 Биомаркеры повреждения лёгких ..................................................................... 271.5 Режимы искусственной вентиляции легких и выбор уровня положительногодавления в конце выдоха у кардиохирургических пациентов .............................
291.6 Способы оптимизации защитной искусственной вентиляции лёгких во времякардиохирургических вмешательств ..................................................................... 321.7 Резюме................................................................................................................. 34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ............................................................. 362.1 Ретроспективная фаза исследования ................................................................. 362.2 Проспективная фаза исследования ....................................................................
392.2.1 Исследования проспективной фазы ............................................................... 392.2.2 Характеристика исследуемых режимов искусственной вентиляции лёгких 402.2.3 Предоперационное исследование объёмов стандартного и глубокого вдохови вентилируемости легких при смене положения тела ........................................ 442.2.4 Сравнение режимов искусственной вентиляции лёгких ...............................
452.2.5 Оптимизация защитной искусственной вентиляции лёгких укардиохирургических больных .............................................................................. 482.2.6 Влияние традиционного и защитного режимов искусственной вентиляциилёгких на локальный и системный воспалительный ответ .................................. 5332.3 Анестезиологическое обеспечение, мониторинг и особенности операцийкоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения ........ 542.4 Методы статистического анализа ...................................................................... 57ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ................
583.1 Результаты ретроспективной фазы ................................................................... 583.2 Результаты проспективных исследований ........................................................ 623.2.1 Результат изучения дыхательных объёмов и распределениявентилируемости лёгких в зависимости от положения тела ................................ 623.2.2 Результат сравнения режимов искусственной вентиляции лёгких .............. 633.2.3 Результат оптимизации защитной вентиляции легких укардиохирургических пациентов ........................................................................... 77Клинические примеры использования электроимпедансной томографии ...........
823.2.4 Результат изучения влияния режимов искусственной вентиляции легких навоспалительный ответ ............................................................................................ 86ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ89ЗАКЛЮЧЕНИЕ102ВЫВОДЫ104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ106СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ108СПИСОК ТЕРМИНОВ111СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1124ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияСовременные достижения в кардиохирургии и анестезиологии позволяютпроводить большое разнообразие кардиохирургических (КХ) операций в условияхискусственного кровообращения (ИК) широкому кругу пациентов.
Тем не менее,одной из актуальных проблем кардиоанестезиологии на сегодняшний деньостается профилактика периоперационного повреждения лёгких и лечение егопоследствий: интраоперационного нарушения оксигенирующей функции лёгких(НОФЛ) и послеоперационных лёгочных осложнений (ПЛО). Острота проблемызаключается в том, что ПЛО нередко являются одной из основных причинухудшения состояния пациента, увеличивают продолжительность госпитализациии приводят к повышению летальности как после не кардиоторакальных [1,2], таки после КХ [3] операций. К наиболее тяжелым лёгочным осложнениям принятоотносить синдром острого повреждения лёгких/острый респираторный дистресссиндромвзрослых (ОПЛ/РДСВ),вентилятор-индуцированноеповреждениелёгких (ВИПЛ), вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) и другиеинфекции органов дыхания, тяжелую форму ателектазирования легких идисфункцию диафрагмы. В практической работе бытует мнение, что одним изсамых ранних проявлений послеоперационной дыхательной недостаточности(ДН) может быть НОФЛ [4], частота которого во время операций с ИК можетдостигать 20% [5].Внастоящеевремяактивноразвиваетсяконцепцияускоренноговосстановления после КХ операций, в основу которой, по мнению профессораИ.А.Козлова,положена«анестезиолого-реаниматологическаятактика,обеспечивающая максимально быстрое прекращение искусственной вентиляциилёгких (ИВЛ) и раннюю экстубацию трахеи» [6].
Тем не менее, до 22,7 %пациентов по разным причинам могут нуждаться в продлённой ИВЛ [7], чтосопряженосрискаминеблагоприятныхисходовлечения.Кпонятию“послеоперационные легочные осложнения” некоторые исследователи относятпослеоперационную пневмонию и острую ДН [8]. По сообщению ряда авторов,5ранняя послеоперационная ДН различной этиологии обнаруживается у 8,1–15%КХ пациентов [9,10], а ВАП, как одна из причин, – чуть более чем в 6% случаев[11]. Госпитальная летальность при возникновении ПЛО может достигать 18,5%[10].Варсеналеанестезиологасуществуетдостаточномногомеринтраоперационной профилактики и лечения НОФЛ и ПЛО, но эффективность ипатофизиологическая обоснованность их применения все еще обсуждается.
Вкачестве одного средств защиты лёгких предлагается использовать защитнуювентиляцию лёгких (ЗВЛ) при проведении анестезиологического обеспечения КХопераций. До настоящего времени метод ЗВЛ не вошел в рутиннуюанестезиологическую практику. Это главным образом определило актуальность ипослужило стимулом для проведения исследований по сравнению традиционнойи защитной ИВЛ у КХ больных во время операций с ИК.Степень разработанности темы исследованияПринято понимать, что в основе возникновения НОФЛ и ПЛО лежитпериоперационное повреждение клеток, тканей и структур трахеобронхиальногодерева и лёгких.
Известно, что повреждение лёгких носит комплексный характериобусловленосочетаниемфакторованестезиологическогообеспечения,хирургической травмы, традиционно выполняемой срединной стернотомией инегативнымвлияниемИК.Современнаяконцепцияпериоперационногоповреждения легких во время КХ операций основана на гипотезе двойного“удара”, первым из которых является ИК-ассоциированный синдром системнойвоспалительной реакции, а вторым – ВИПЛ [12].Защита лёгких – это мультидисциплинарная задача, которая включает всебя тщательную предоперационную подготовку, стратификацию риска развитияПЛО и комплекс интраоперационных мероприятий.
На сегодняшний день активноразрабатываетсяконцепцияЗВЛ(синонимы:протективной,щадящей)(В.В.Кузьков и соавт. [13], S.Coppola et al.[14]), как метода профилактики НОФЛи ПЛО. Этиология и патогенез интраоперационного НОФЛ и ПЛО до конца неизучены, и в тоже время отсутствует общепризнанная система стратификации6риска развития этих осложнений у КХ пациентов. Все еще обсуждается рольобщей анестезии (ОА) и ИВЛ в развитии повреждения лёгких и ПЛО [15].Исследования факторов риска (предикторов), которые значительноувеличивают вероятность ПЛО, не потеряли своей актуальности до настоящеговремени.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
