Автореферат (1139966), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В таких условияхулучшается артериальная оксигенация, снижается фракция внутрилёгочного шунтирования иподдерживается оптимальная биомеханика дыхания (пиковое инспираторное давление,динамическуюторакопульмональнуюподатливость)у пациентов с высоким рискомпериоперационных лёгочных осложнений.3.Применение защитной вентиляции лёгких приводит куменьшению частотыпослеоперационных лёгочных осложнений. У пациентов с высоким риском лёгочныхосложнений и защитной вентиляцией лёгких общее число осложнений было меньше (40 %против 65% в группе сравнения, P=0,0007), число пациентов с соотношением PaO2/FiO2<200также было меньше (15% против 30% в группе сравнения, P=0,017).4.У кардиохирургических больных с высоким риском послеоперационных лёгочныхосложнений после окончания основного этапа операции на фоне защитной искусственной22вентиляции лёгких обнаружилась меньшая выраженность системного и локального лёгочноговоспалительного ответа, что проявляется в меньшем нарастании уровня ИЛ 6 после основногоэтапа в сравнении с исходом (0,99 против 3 в группе сравнения, P=0,02) и меньшим ростомсоотношения ИЛ6/ИЛ10 после основного этапа с исходом (2,37 против 0,77 в группе сравнения,P=0,02) в бронхо-альвеолярном лаваже.5.Электроимпедансная томография лёгких может помочь при выборе оптимальныхпараметров искусственной вентиляции лёгких, особенно у пациентов с высоким рискомпослеоперационных лёгочных осложнений, может использоваться для мониторинга спонтаннойи искусственной вентиляции лёгких в условиях операционной.
Ухудшение вентилируемостилёгких может начинаться еще до вводной анестезии; при переходе с самостоятельного дыханияна ИВЛ (масочную/аппаратную) возрастает вентилируемость вентральных отделов лёгких соснижением вентилируемости дорзальных отделов.6.Интраоперационнаяфибротрахеобронхоскопияупациентоврискалёгочныхосложнений снижает частоту послеоперационных легочных осложнений при проведениизашитной искусственной вентиляции лёгких и не оказывает негативного влияния на функциюлёгких во время операции.
Эффект проявляется в более высоком соотношении PaO2/FiO2 послеокончания операции (367,2 ± 41,2 против 319,7 ± 39,2 в группе сравнения; P<0,05), болеередком появлении нарушения оксигенирующей функции лёгких (29% против 62% в группесравнения p<0,05) и ателектазов (9,8% против 23,5%, P=0,014) и в отсутствии значимогоснижения вентилируемости лёгких.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При распределении кардиохирургических пациентов в группы высокого и низкогориска развития интраоперационного нарушения оксигенирующей функции лёгких ипослеоперационных лёгочных осложнений следует учитывать количество и выраженностьследующих предоперационных факторов риска: ожирение с индексом массы тела более 30кг/м2); курение (индекс курящего человека > 10 пачка-лет); хроническое обструктивное(бронхиальная астма, ХОБЛ) или рестриктивное заболевание лёгких; объём форсированноговыдоха за 1 секунду < 80%; хроническое затруднение носового дыхания; синдромобструктивного апноэ/гипопноэ сна; рентгенологические признаки застоя жидкости в маломкруге кровообращения или пневмосклероза на фоне эмфиземы, или бронхоэктазов, илихронического бронхита; SpO2 при дыхании атмосферным воздухом менее 94%.
При наличии упациента одного фактора риска с выраженным проявлением или более чем с одним его следуетраспределять в группу высокого риска.2.Защитную ИВЛ необходимо применять у всех КХ больных с высоким риском НОФЛ ипослеоперационных лёгочных осложнений.233.При выборе параметров защитной ИВЛ необходимо учитывать индивидуальныеособенности пациентов и условия проведения кардиохирургической операции.4.Протоколзащитнойискусственнойвентиляциилёгкихвключаетследующиекомпоненты: 1) управление по давлению; 2) регуляцию пикового инспираторного давления науровне, при котором дыхательный объем составлял 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела; 3)установку начального уровня ПДКВ (не менее 5 см вод.ст.); 4) установку соотношения вдоха квыдоху 1:1,5; 5) настройку частоты дыхания для поддержания нормокапнии; 6) оценкупараметров биомеханики дыхания (аэродинамического сопротивления, давление плато,среднего давления в дыхательных путях, динамической податливости, формы, угла наклона иширины петли «давление-объём»), гемодинамики (ЧСС, АД сист, АДср, ЦВД) и газообмена(соотношение PaO2/FiO2, ФВШ, EtCO2); 7) коррекцию параметров вентиляции в зависимости отусловий операции и дальнейшего состояния пациента5.Пациентам с исходным нарушением мукоциллиарного транспорта, слабым кашлевымрефлексом и/или бессимптомном течении хронической обструктивной болезни лёгкихпациентамследуетназначатьпрофилактическуюинтраоперационнуюфибротрахеобронхоскопию сразу после вводной анестезии и интубации трахеи.6.Электроимпедансную томографию лёгких следует проводить в случаях, когда выборпараметров ИВЛ затруднен из-за наличия ожирения или тяжелых хронических заболеванийлёгких.7.При проведении преоксигенации рекомендуется снижать фракцию ингалируемогокислорода до 70%8.При проведении масочной вентиляции во время вводной анестезии предлагаетсяуменьшать уровень допустимого давления на APL-клапане до 20 см вод.ст.
во избежаниенепреднамеренной гиперинфляции вентральных отделов лёгких.СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Титова И.В., Трекова Н.А., Хрусталева М.В.Применение протективного режима ИВЛ у кардиохирургических больных // Анестезиология иреаниматология. – 2016 - №3. - С. 189-195.2.Титова И.В., Хрусталева М.В., Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Еременко А.А.,Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Диагностическая и санационная бронхоскопия укардиохирургических пациентов в интра- и послеоперационном периодах // Анестезиология иреаниматология.
- 2016. - № 2.- С. 124-127.3.Аксельрод Б.А., Пшеничный Т.А., Титова И.В. Электроимпедансная томографиялёгких в практике анестезиолога // Анестезиология и реаниматология. 2017. - № 1. -С. 43-46.24СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУРАД – артериальное давлениеБАЛ – бронхоальвеолярный лаважВИПЛ – вентилятор–индуцированное повреждение лёгкихВР – высокий риск развития периоперационных лёгочных осложненийГруппа ВР–ЗВЛ – группа высокого риска лёгочных осложнений и защитной вентиляции лёгкихГруппа ВР–ТВЛ – гр.
высокого риска лёгочных осложнений и традиционной вентиляциилёгкихГруппа НР–ЗВЛ – гр. низкого риска лёгочных осложнений и защитной вентиляции лёгкихГруппа НР–ТВЛ – гр. низкого риска лёгочных осложнений и традиционной вентиляции лёгкихГруппа ЭИТЛ–ФТБС – настройка параметров вентиляции по данным электроимпеданснойтомографии, выполнение профилактической фибротрахеобронхоскопии во время операцииДН – дыхательная недостаточностьДО – дыхательный объемДТП – динамическая торакопульмональная податливость, см вод.ст.ЗВЛ – защитная искусственная вентиляция лёгкихИБС – ишемическая болезнь сердцаИВЛ – искусственная вентиляции лёгкихИК – искусственное кровообращениеИКЧ – индекс курящего человекаИЛ – интерлейкинКХ – кардиохирургический (-ая,-ое)МЦТ – мукоцилиарный транспортНОФЛ – нарушение оксигенирующей функции лёгкихНР – низки риск развития периоперационных легочных осложненийОКШ – операция коронарного шунтированияОРДС – острый респираторный дистресс–синдром взрослыхОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапииОФВ1– объём форсированного выдоха за 1 секундуПДКВ – положительное давление в конце выдохаПИД – пиковое инспираторное давление, см вод.ст.ПЛО – послеоперационные лёгочные осложненияСОАГС – синдром обструктивного апноэ/гипопноэ снаСоотношение PaO2/FiO2 –показатель оксигенирующей функции лёгкихТВЛ – традиционная искусственная вентиляция лёгкихФВШ – расчетная фракция внутрилёгочного шунтированияФТБС – фибротрахеобронхоскопияХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгкихХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦВД – центральное венозное давлениеЧСС – частота сердечных сокращенийЭИТЛ – электроимпедансная томография лёгкихAPL – клапан – клапан ограничения давления на регулируемом оператором значенииEtCO2 – конечно–экспираторное давление CO2FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемом воздухе,%PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной кровиPaCO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной кровиSpO2 – сатурация оксигемоглобина определяемая по пульсоксиметру.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
