Автореферат (1139966), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При анализе анамнестических данных этих пациентовобнаружилось бессимптомное течение ХОБЛ и/или многолетний стаж курениябезудовлетворительной эвакуации мокроты. Было решено оптимизировать ЗВЛ у таких пациентовпосредством применения ЭИТЛ и ФТБС во время операции.Приобследованиивсех26пациентовметодомЭИТЛнаканунеоперацииобнаружилось, что у большинства из них (69,2%) переход из положения «сидя» в положение«лежа» приводил к снижению глобальной вентилируемости лёгких, как при спокойном(p<0,05), так и при форсированном (p<0,05) вдохе.
При обследовании в операционной у 73%седатированых пациентов из всей выборки глобальная вентилируемость снижалась, амплитудаспонтанных вдохов уменьшалась, а ЧД увеличивалась (p<0,05), что стимулировалоанестезиолога к началу вспомогательной масочной вентиляции. Во время масочной вентиляцииу88,4% больных глобальная вентилируемость перераспределялась к вентральным отделам(p<0,05); у 38,4% пациентов вентилируемость в этом регионе была избыточной. При снижениидопустимого давления на APL-клапане (клапан ограничения давление на регулируемом17оператором значении) с 30 до 20 см вод.
ст. во время масочной вентиляции отмеченоснижение избыточной вентилируемости вентральных отделов у 57,7% пациентов (p=0,04). ПриИВЛ с ПДКВ 5 см вод.ст. у всех пациентов глобальная вентилируемость преимущественноперераспределялась в вентральные отделы лёгких. При пошаговом увеличении ПДКВ с 5 до 8см вод.ст.
у 15,7% пациентов глобальная вентилируемость оставалась на прежнем уровне, а у26,5% - возрастала, а более чем у половины (57,7%) пациентов региональная вентилируемостьвентральных отделов лёгких была избыточной по отношению к дорсальным.При сравнении двух способов подбора параметров ИВЛ обнаружились достоверныединамические изменения и межгрупповые отличия в уровнях ПДКВ и ПИД.
От момента достернотомии к концу операции анестезиологи увеличивали ПДКВ в обеих группах: с 3,4 ± 3,0см вод. ст. до 6,1 ± 2,1 см вод. ст. в группе ЭИТЛ+ФТБС (P=0,009) и с 3,9 ±2,6 см вод. ст. до 5,7± 0,7 см вод. ст. в группе сравнения (P=0,042). В группе ЭИТЛ+ФТБС ПИД достоверноувеличивалось с начала ИВЛ до транспортировки пациента в ОРИТ с 15,1 ± 1,2 до 17,3 ± 1,6 смвод.ст. (P=0,046), тогда как в группе сравнения – с 15,6 ± 2,7 см вод.ст. до 19 ± 1,4 см вод. ст.(P=0,0007). Перед транспортировкой пациента в ОРИТ ПИД в группе сравнения было больше,чем в группе ЭИТЛ+ФТБС (19 ± 1,4 см вод.
ст. против 17,3 ± 2,2 см вод. ст.; P=0,03).Поскольку в реализации принципов ЗВЛ важен не только уровень ПИД, а еще уровеньВД, был проведен анализ этого показателя. Его динамика изображена на рисунке 12. В начале,на пятой и десятой минуте ИВЛ различий по вентиляционному давлению не обнаружено,однако после операции в группе ЭИТЛ+ФТБС разница давлений была меньше (10,6 ± 2,3 смвод. ст. против 12.7 ±1,7 см вод. ст. в группе сравнения, p=0,017 ) и наблюдалась тенденция к ееснижению по отношению к исходу (p=0,086).см вод.
ст. 15,014,013,012,011,010,09,08,07,0*#После вводнойанестезии5 мин ИВЛГруппа ЭИТЛ+ФТБС10 мин ИВЛПосле окончанияоперацииГруппа сравнения* - различия между группами p<0,05;# - различия между первым и четвертым этапом, p=0,086Рисунок 12 – Разница между пиковым и конечно-экспираторным давлением(вентиляционное давление) при разных способах подбора параметров ИВЛ18На пятой и десятой минуте ИВЛ ДТП в группе ЭИТЛ+ФТБС была выше(p<0,05)(рисунок 13) и реже снижалась относительно исходного уровня, чем в группе сравнения(р=0,053).мл/см вод.
ст.8070***605040После вводнойанестезии5 мин ИВЛ10 мин ИВЛГруппа ЭИТЛ+ФТБСГруппа сравнения* - P<0,05; отличие между группами; ** - P<0,05; отличие между группамиРисунок 13 – Динамическая податливость в течение 10 минут после вводной анестезииВ группе ЭИТЛ+ФТБС количество больных со стабильной вентилируемостью втечение анестезии было значительно больше (86,6% против 36,6% в группе сравнения, p =0,026).У всех пациентов, которым во время операции выполняли ФТБС, обнаруженоумеренное количество вязкого слизистого секрета, а у53,3% из них – частичная или полнаяобструкция субсегментарных бронхов.
У 13,3% пациентов при повторной ФТБС былобнаружен вновь вязкий секрет, который необходимо эвакуировать. Не выявлено негативноговлияния процедуры на параметры биомеханики дыхания, гемодинамики. Апноэ и аспирацияповлияли только на конечно-экспираторное давлениеCO2. После ФТБС у 73,3% (11 из 15)пациентов вентилируемость восстановилась до исходного уровня при возобновлении ИВЛ, у13,3% (2 из 15) – ухудшилась. К концу операции соотношение PaO2/FiO2 было значительновыше в группе ЭИТЛ+ФТБС (367,2 ± 41,2 против 319,7 ± 39,2 в группе сравнения; P<0,05).
Упациентов без ФТБС в ОРИТ более чем в два раза чаще возникало НОФЛ (62% против 29% вгруппе ФТБС; p<0,05), а на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки чащеобнаруживались субсегментарные или дисковидные ателектазы (23,5% против 9,8% в группеФТБС; P=0,014).Исследование системного и локального воспалительного ответа в лёгких. Прианализе концентраций цитокинов в БАЛ выявлена крайне высокая разнородность уровней ИЛ6, ИЛ-8 и ИЛ-10 на всех этапах (точках) наблюдения. Для исключения из анализа пациентов свысокой активностью воспалительного процесса в бронхиальном дереве и для формированияболее однородной выборки наблюдений из анализа были исключены 5 пациентов сконцентрациями ИЛ-8 в БАЛ, превышающими уровень 75-го процентиля данного цитокина(46,7 пг/мл).
Таким образом, окончательный статистический анализ выполнен на данных 1919пациентов, у 9 из которых проводилась ТВЛ, у 10 – ЗВЛ.Достоверных различий в абсолютных значениях концентраций ИЛ-6 в БАЛ на каждомэтапе наблюдения между группами ТВЛ и ЗВЛ выявлено не было (таблица8). Однако динамикаизменения концентраций ИЛ-6 в анализируемых группах носила различный характер. Так, вгруппе ТВЛ выявлена тенденция к росту концентрации ИЛ-6 в БАЛ с достаточно значительнымее увеличением после основного этапа до 14,9 (4,7-28,3) пг/мл (здесь и далее результатыпредставлены в виде медианы и 25-го, 75-го процентилей), все межэтапные различия в уровняхИЛ-6 были на уровне достоверности (p=0,052).
При ЗВЛ изменения уровня ИЛ-6 носили болеемонотонный характер, различия между всеми этапами не достоверны. При анализе отношенияконцентрации ИЛ-6 на этапе (3) к этапу (2) выявлено, что для ТВЛ характерно болеевыраженное (р=0,02) повышение ИЛ-6 в БАЛ в после основного этапа относительно второгоэтапа.Таблица 8 - Динамика уровня ИЛ-6 в БАЛ, пг/млЭтапыИсход (1)Перед основным этапом (2)После основного этапа (3)Отношение концентрации ИЛ-6 наэтапе (3) к этапу (2)Традиционная ИВЛ4,15 (3,6-5,1)4,5 (4,0-5,4)14,9 (4,7-28,3)Защитная ИВЛ6,15 (5,0-9,7)8,25 (1,3-46)5,75 (4,7-25,15)р0,130,240,533,3(1,15-7,27)0,99(0,33-1,09)0,02При анализе соотношения про- и противовоспалительных интерлейкинов в БАЛстатистически достоверных различий в значениях коэффициента ИЛ-6/ИЛ-10 на каждом этапенаблюдения между группами ТВЛ и ЗВЛ выявлено не было (таблица 9).Таблица 9 - Динамика соотношения ИЛ-6/ИЛ-10 в БАЛЭтапыИсход (1)Перед основным этапом (2)После основного этапа (3)Динамика изменения соотношенияИЛ-6/ИЛ-10 на этапе (3) к этапу (2)Традиционная ИВЛ1,11 (0,89-1,20)1,21 (0,89-1,32)3,67 (1,17-11,08)2,37(1,18-8,38)Защитная ИВЛ р1,61 (1,15-2,40) 0,131,32 (1,0-8,44) 0,511,14 (1,02-3,90) 0,160,77(0,45-1,0)0,02Однако динамика изменения соотношения ИЛ-6/ИЛ-10 также носила различныйхарактер в группах ТВЛ и ЗВЛ.
В то время, как при ЗВЛ достоверных изменений соотношенияИЛ-6/ИЛ-10 не выявлено, в группе ТВЛ отмечалась тенденция к росту данного соотношения,что свидетельствует о сдвиге в сторону провоспалительных механизмов. Анализ производнойвеличины – отношения величины ИЛ-6/ИЛ-10 на этапе (3) к величине ИЛ-6/ИЛ-10 на этапе (2)– показал, что для ТВЛ характерно более выраженное достоверное (р=0,02) повышениесоотношения ИЛ-6/ИЛ-10 в БАЛ в третьей точке относительно второй, что свидетельствует оболее выраженном сдвиге в сторону провоспалительного местного ответа в лёгких при ТВЛ.20Отсутствие различий между исходом и 2 этапом в обеих группах было трактовано какнедостаточное время действия ИВЛ на выброс интерлейкинов лёгких.
Отдельно стоитотметить, что выявленные закономерности касались только изменений интерлейкиновогостатуса в БАЛ, достоверных различий в уровнях про- и противовоспалительных интерлейкинови в их соотношениях в системном кровотоке между группами ТВЛ и ЗВЛ выявлено не было.ЗАКЛЮЧЕНИЕПроделанная научно-исследовательская работа была направлена на снижениепериоперационных лёгочных осложнений путем выбора оптимального режима ИВЛ.Начавшись с идеи сравнения режимов ИВЛ, работа включила актуальные практическиеаспекты – стратификацию риска лёгочных осложнений, оптимизацию защитной ИВЛ инеобходимость проведения профилактической ФТБС. При подведении итогов следуетупомянуть,чтовыборвентиляционнойстратегиидолженначинатьсясучетомпредоперационных факторов риска и учитывать интраоперационные условия, в которыхнаходится пациент.
В целом предложенный вариант защитной ИВЛ отличается отопубликованных большим ограничением пикового инспираторного давления (не более 20 смвод.ст.), применением управления по давлению и направленностью к максимальномуснижению вентиляционного давления. Результаты проспективного этапа исследованиясвидетельствуют о том, что защитная ИВЛ улучшает газообмен в лёгких, уменьшаетателектазирование и степень ВИПЛ, а также снижает частоту послеоперационных легочныхосложнений у КХ больных с высоким риском. Влияние на функцию лёгких у пациентов снизким риском было не столь явным. Показано, что комбинация ЗВЛ и профилактическойинтраоперационной ФТБС улучшает послеоперационные исходы у пациентов с наличием илиподозрением на наличие нарушений МЦТ и бессимптомного бронхообструктивного синдрома.Впервые в России в условиях операционной использован метод электроимпеданснойтомографии лёгких для эффективной оптимизации ИВЛ.
В исследовании продемонстрированочто, что у больных с ХОБЛ и другими состояниями, характеризующимися высоким рискомобтурационных ателектазов, для улучшения результатов лечения можно оптимизировать ИВЛ.Для этого нужно использовать ЭИТЛ и ФТБС.Визуально подтверждено негативное влияние ряда факторов на ухудшение глобальнойи региональной вентилируемости лёгких. К факторам относятся смена положения тела,седация, излишнее инспираторное давление во время масочной вентиляции при традиционномуровне допустимого давления 30 см вод.ст., излишний и недостаточный уровень ПДКВ.Методами ЭИТЛ и побудительной спирометрии запечатлено значимое снижение объёмаглубокого вдоха в горизонтальном положении, что можно расценивать как дополнительный21фактор риска при проведении ИВЛ. Кроме того, при подборе параметров ИВЛ с помощьюЭИТЛ вентиляционное давление (плато минус ПДКВ) было меньше, чем при эмпирическомподборе, и можно предположить, что повреждение лёгких в этих случаях было меньше.Трудность в реализации принципов ЗВЛ на практике может возникать из-занеобходимости титрования уровня пикового давления для создания целевого ДО при сменеэтапов операции.
Но, зная цель этого действия, можно приспособиться к такой работе.Уменьшение выброса провоспалительных интерелейкинов в лёгких после основного этапаподтверждает предположение, что защитная ИВЛ в меньшей степени повреждает лёгкие.Предполагаем,чтоЗВЛоказываетположительноевлияниепридругихвидахкардиохирургических вмешательствах, но это предположение требует дополнительныхисследований.Необходимыдальнейшиекрупныемногоцентровыеисследованиядляоптимизации выбора режима ИВЛ и углубленного исследования обозначенных в работепроблем.ВЫВОДЫ1.При выборе режимов искусственной вентиляции лёгких у пациентов, поступающих наплановую операцию коронарного шунтирования с ИК, следует учитывать риск развитияинтраоперационного нарушения оксигенирующей функции лёгких и послеоперационныхлёгочных осложнений. Разработанный способ распределения пациентов в группы высокого инизкого риска лёгочных осложнений, основанный на анализе количества и выраженностипредоперационных факторов риска, способствует выбору режима искусственной вентиляциилёгких.2.Защитнаяискусственнаявентиляциялёгкихнаправленанауменьшениевентиляционного путем назначения дыхательного объёма 6 – 8 мл/кг идеальной массы тела иположительного давления в конце выдоха на уровне 5-10 см вод.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
