Автореферат (1139966), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Между группами ВР обнаружены отличия по ПИД, ПДКВи динамической торакопульмональной податливости (ДТП). На всех этапах наблюдения ПИД вгруппе ВР-ЗВЛ было меньше, чем в группе ВР-ТВЛ. После основного этапа операцииобнаружен рост ПИД в группе ВР-ТВЛ по сравнению с группой ВР-ЗВЛ (рисунок 4.).см вод. ст. 252015******Перед основнымэтапомПосле основногоэтапа1050ИсходГруппа ВР-ЗВЛГруппа ВР-ТВЛ* - межгрупповые отличия на первом этапе, p<0,002** - на втором этапе, p<0,002*** - на третьем этапе, p< 0,002Рисунок 4 - Пиковое инспираторное давление в группах высокого риска лёгочныхосложненийВ исходе ПИД в группе НР-ЗВЛ было на уровне 13,9 ± 3,8 см вод.ст.
и было ниже чем вгруппе НР-ТВЛ (p=0,059). После основного этапа в группе НР-ЗВЛ ПИД было на уровне 14,4 ±3,3 см вод.ст., что на 4,1 см вод. ст. меньше чем, в группе ТВЛ ( p=0,042) (рисунок 5).1225см вод. ст2015#*1050ИсходПеред основнымэтапомПосле основногоэтапаГруппа НР-ЗВЛГруппа НР-ТВЛ* - межгрупповые отличия на первом этапе, p=0,059# - межгрупповые отличия на третьем этапе, p=0,042Рисунок 5 - Пиковое инспираторное давление в группах низкого риска лёгочныхосложненийУровень ПДКВ был выше на всех этапах наблюдения в группе ВР-ЗВЛ (рисунок 6).см вод. ст. 97531*Исход**Перед основымэтапомПосле основногоэтапаГруппа ВР-ЗВЛГруппа ВР-ТВЛ* - межгрупповые отличия на первом, втором и третьем этапах, p<0,05Рисунок 6 - Уровень ПДКВ в группах высокого риска лёгочных осложненийПДКВ в группе НР-ЗВЛ было выше, чем в группе НР-ТВЛ, но достоверное различиеобнаружилось только после окончания основного этапа (рисунок 7).
В группе НР-ЗВЛ ПДКВсоставило 5,9 ± 1,1 см вод.ст., что на 1,4 см вод.ст. больше чем при ТВЛ (p= 0,042).см вод.ст.97*531ИсходПеред основнымэтапомПосле основногоэтапаГруппа НР-ЗВЛГруппа НР-ТВЛ* - межгрупповые отличия на 3 этапе; P<0,05Рисунок 7 - Уровень ПДКВ в группах низкого риска лёгочных осложненийДТП на всех этапах наблюдения была значительно выше в группе ВР-ЗВЛ, чем вгруппе ВР-ТВЛ (рисунок 8). Между группами НР не обнаружено явных отличий в ДТП(рисунок 9).13мл/см вод.cт.807060$*#ИсходПеред основнымэтапом5040После основногоэтапаГруппа ВР-ЗВЛГруппа ВР-ТВЛ* - межгрупповые отличия на первом этапе, p<0,05# - на втором этапе, p< 0,005$ - на третьем этапе, p< 0,0001Рисунок 8 - Динамическая торакопульмональная податливость в группах высокогориска лёгочных осложнениймл/см вод. ст.)8070*605040ИсходПеред основным После основногоэтапомэтапаГруппа НР-ЗВЛГруппа НР-ТВЛ* - межгрупповые отличия на 3 этапе, p<0,05Рисунок 9 - Динамическая торакопульмональная податливость в группах низкого рискалёгочных осложненийВ исходе соотношение PaO2/FiO2 между группами ВР не различалось.
Однако перед ипосле основного этапа операции показатель был выше в группе ВР-ЗВЛ (таблица 3). Кроме того,отмечалась тенденция к росту соотношения PaO2/FiO2 относительно исходного значения вгруппе ВР-ЗВЛ (393 ± 91 против 362 ± 71; p=0,08);Таблица 3 - Соотношение PaO2/F iO2 в группах высокого риска лёгочных осложненийЭтапыИсходПеред основным этапомПосле основного этапаГруппа ВР-ЗВЛ350 ± 70362 ± 71393 ± 91Группа ВР-ТВЛ331 ± 90322 ± 84321 ± 87p0,0760,0430,02В исходе, до и после основного этапа доля пациентов с соотношением PaO2/FiO2>300 вгруппах ВР-ЗВЛ и ВР-ТВЛ соответственно составила 84,4% и 95,5%, 91,1% и 88,2%, 86,6% и82%.
В исходе доля была ниже в группе ВР-ЗВЛ (p<0,05), однако до и после основного этапа –больше в группе ВР-ЗВЛ (p<0,05).У пациентов с НР соотношение PaO2/FiO2 в исходе не отличалось (p>0,05). Передосновным этапом был рост P/F до 455 ± 82 в группе НР-ЗВЛ и снижение до 415 ± 86 в группе14ТВЛ; при значимой разнице между группами (p=0,049) показатель был в пределах нормальныхзначений. В группе НР-ЗВЛ после основного этапа соотношение PaO2/FiO2 уменьшилось до 409± 96; в группе НР-ТВЛ - до 405 ± 94; показатели были в пределах нормальных значений имежду группами различий не было (p>0,05). В группах НР не было значительных этапныхизменений.В группе ВР-ЗВЛ расчетная ФВШ в исходе, перед и после основного этапасоответственно составила 12,27 ± 4,8%, 8,13 ± 4,4% и 8,24 ± 3,41%, в группе ВР-ТВЛ – 12,4 ±5,3%, 11,96 ± 2,39% и 12,97 ± 3,85%.
В группе ВР-ЗВЛ отмечено снижение ФВШ с 12,27 ± 4,8%до 8,13 ± 4,4% перед основным этапом (p=0,051) (рисунок 10). До и после основного этапаоперации шунтирование было ниже в группе ВР-ЗВЛ, чем в группе ВР-ТВЛ (p=0,051).%201612*8#40*ИсходПеред основнымэтапомГруппа ВР-ЗВЛПосле основного этапаГруппа ВР-ТВЛ* - сравнение между группами на этапах 2 и 3; p>0,05# - сравнение 1 и 2 этапа в группе защитной ИВЛ; p>0,05Рисунок 10 - Фракция внутрилёгочного шунтирования у пациентов с высоким рискомлёгочных осложненийНР ФВШ в группе НР-ЗВЛ была меньше, чем в группе НР-ТВЛ до и после основногоэтапа.
После основного этапа ФВШ в группе НР-ЗВЛ снижалась относительно исходногозначения (с 9,8% до 6,1% , p<0,05) (рисунок 11) .%14121086420***#ИсходПеред основнымэтапомПосле основногоэтапаГруппа НР-ЗВЛГруппа НР-ТВЛ* - сравнение между группами на 2 этапе, p< 0,05** - сравнение между группами на 3 этапе, p<0,05# - сравнение между 1 и 3 этапом в группе Защитной ИВЛРисунок 11 - Фракция внутрилёгочного шунтирования у пациентов с низким рискомлёгочных осложнений15Явных различий в показателях системной гемодинамики как между группами ВР-ЗВЛи ВР-ТВЛ, так и между группами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ во время операции не обнаружено.Значения ЧСС, систолического и среднего АД и ЦВД представлены в таблицах 5 и 6.Таблица 5 - Гемодинамика в группах высокого риска лёгочных осложненийИсходПоказательВР-ЗВЛ ВР-ТВЛЧСС в 1 мин57,2±8,4 59,4 ±9,1АД сист., мм рт.ст.
103,4±9,1 101,4±8,7АД ср., мм рт.ст.61,1±5,1 63,42±4,9ЦВД, мм рт.ст.4,9±1,94,7±1,7ЭтапПеред основным этапом После основного этапаВР-ЗВЛВР-ТВЛ ВР-ЗВЛВР-ТВЛ67,2±7,969,4±8,2 65,2 ± 7,6 68,3 ± 7109,1±10,1112,2±9,7 118,1 ± 8,9 115,3 ± 8,464,3±4,260,3±4,758,1 ± 4,9 61,2 ± 4,28,9±1,29,4±1,811 ± 2,110,1 ± 1,8Таблица 6 - Гемодинамики в группах низкого риска лёгочных осложненийИсходЭтапПоказательВР-ЗВЛ ВР-ТВЛЧСС в 1 мин54,8±9,4 57,4 ±8,9АД сист., мм рт.ст. 105,2±9,3 103,4±10АД сред., мм рт.ст.59,1±5 61,3±4,7ЦВД, мм рт.ст.5,2±1,4 4,9±1,9Перед основным этапом После основного этапаВР-ЗВЛВР-ТВЛ ВР-ЗВЛВР-ТВЛ65,7±8,267,4±8,968,2±8,1 66,9±7,5111 ±10,5 109,2±11,7 117,1±9 114,3±9,461,3±4,259,8±4,759,2±3,9 61,1±4,67,9±1,58,4±210,1±2,1 9,6± 1,7Пребывание пациентов в ОРИТ в группе ВР-ЗВЛ составило 26,4 ± 7,3 ч, в группе ВРТВЛ – 27,7 ± 12,3 ч, группе НР-ЗВЛ – 58,1 ± 10 ч и в группе НР и ТВЛ – 52,3 ± 11,8 ч.
Междугруппами отличий ВР-ЗВЛ и ВР-ТВЛ и между группами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ не было (p>0,05).Время ИВЛ в ОРИТ в группе ВР-ЗВЛ составило 487 ± 149 мин, в группе ВР-ТВЛ - 485 ± 129мин, в группе НР-ЗВЛ - 545 ± 233 мин, в группе ВР-ТВЛ - 393 ± 139 мин. Отличий междугруппами ВР-ЗВЛ и ВР-ТВЛ и между группами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ не обнаружено.Длительность ИВЛ в группе НР-ЗВЛ было высоким (545 ± 233 мин) из-за того, что у трехпациентов с внелегочными осложнениями необходимость в вентиляции составила более 720минут.
Разницы по длительности нахождения пациентов в стационаре между группами ВР-ЗВЛи ВР-ТВЛ не обнаружено (p=0,097), также как и между группами НР-ЗВЛ и НР-ТВЛ (p=0,064).Общее количество осложнений у пациентов с ВР было больше, и их частота превышала50%, однако в группе ВР-ЗВЛ общее количество осложнений было меньше, чем припроведении ТВЛ (таблица 7). У пациентов с ВР НОФЛ возникало чаще (соотношениеPaO2/FiO2<200) (23,7% против 8,88% у пациентов с НР, p<0,05) и обнаружена тенденция кувеличению частоты обострения ХОБЛ. При этом, в группе ВР-ЗВЛ НОФЛ возникало в двараза реже (p<0,05) и была тенденция к снижению частоты ателектазов по сравнению с группойВР-ТВЛ (p=0,07). Между группами НР отличий по общему количеству осложнений и почастоте НОФЛ, ателектазов и обострения ХОБЛ не обнаружено.
Ни между группами рискалёгочных осложнений, ни между группами вентиляции не обнаружено отличий по частотедисфункции диафрагмы и пневмоторакса.16Таблица 7 - Послеоперационные лёгочные осложнения у пациентов с высоким инизким риском развития лёгочных осложнений при разных режимах ИВЛГруппыВРНРPВР-ЗВЛВР-ТВЛPНР-ЗВЛНР-ТВЛPСоотношениеPaO2/F iO2 <20023,7%8,88%0,007515%30%0,0176,7%11,1%0,386Ателектазы15%7,77%0,158310%20%0,07411,1%4,4%0,12ОбострениеДисфункция ИтогоПневмотораксХОБЛдиафрагмы(%)5%3,75%5%52,5%0%2,22%2,22%21,1%0,07010,80650,493<0,00012,5%5%7,5%40%7,5%2,5%2,5%65%0,190,560,190,00070%4,4%2,2%24,4%0%0%2,2%17,8%10,0810,32Полученные данные позволяют сказать, что ЗВЛ положительно сказывается на функциилёгких во время операции и уменьшает частоту ПЛО у пациентов с ВР.
Для подтвержденияэтого заключения хочется привести результаты крупного систематического обзора посравнению ЗВЛ и ТВЛ (Neto S.A. et al., 2015). Под ЗВЛ подразумевалось применение малогоДО с низким или высоким ПДКВ, а под ТВЛ – большой ДО с низким ПДКВ. При ЗВЛ ПЛОвозникали реже (8,7% против 14,7%). Авторы отмечают преимущество ИВЛ с малым ДО вовремя ОКШ с ИК и, что ее оптимизация положительно сказывается на состоянии лёгких вовремя и после.Оптимизация защитной ИВЛ у пациентов с высоким риском лёгочныхосложнений. При разработке и внедрении ЗВЛ в практику встречалось несколько пациентов сВР, у которых не удавалось улучшить функцию лёгких ни с помощью наращивания уровняПДКВ, ни с помощью ММА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
