Автореферат (1139966), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Апробацияработы состоялась на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологииПервого МГМУ имени И.М. Сеченова и отдела анестезиологии и реанимации ФГБНУ «РНЦХимени акад. Б.В. Петровского".ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 3 публикации в журналах рекомендованных Высшейаттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту специальности 14.01.20 – анестезиология иреаниматология и области исследования п.2 – Изучение синдромов критических состоянийорганизма и внедрение в клиническую практику новых методов искусственной вентиляции лёгких,искусственногокровообращения,экстракорпоральнойдетоксикации,гипербарическойоксигенации.Личное участие автора в получении результатовАвтором проведен анализ литературы по проблеме выбора режима искусственнойвентиляции лёгких у КХ больных, осуществлялось анестезиологическое обеспечение операцийу пациентов, включенных в проспективную фазу, выполнен, сбор и анализ ретроспективныхклинических данных, обеспечение отбора проб крови и БАЛ для исследования интерлейкинов.С помощью ЭИТЛ автор проводил оценку факторов, влияющие на изменение вентилируемостилёгких, и оптимизацию защитного режима ИВЛ в условиях операционной.
Выполнена7статистическаяобработкарезультатов,осуществленонаписаниеиоформлениедиссертационной работы.Объем и структура диссертацииДиссертация написана и оформлена в виде рукописи в соответствии с национальнымгосударственным стандартом РФ ГОСТ Р 7.0.11— 2011 и включает введение, три главы,заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 126страницах и содержит 13 таблиц, 3 схемы и23 рисунка. Библиографический указательвключает 133 источника литературы, из них 21 отечественных и 112 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМетодология и методы исследования.Одноцентровое сравнительное клиническое исследование проводилось на кафедреанестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО ПМГМУ (далее - ПМГМУ) и в отделениианестезиологии и реанимации II ФГБНУ «Российский Научный Центр Хирургии имени акад.Б.В.
Петровского» в период с 2014 по 2017 год. В критерии включения вошли: наличиеподписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании; возраст 18 - 70 лет, первичные плановые операции коронарного шунтирования (ОКШ) на работающемсердце в условиях ИК, отсутствие выраженного снижения глобальной систолической функцииЛЖ (ФИ ЛЖ > 45%).
Дооперационные критерии исключения: ОНМК или ИМ за последние 6месяцев, декомпенсация сахарного диабета, тяжелые нарушения ритма сердца, а такжеторакальные или абдоминальные операции, злокачественные новообразования, аутоиммунныеи аутовоспалительные заболевания в анамнезе. К интраоперационнымкритериямисключения относились: необходимость в наложении зажима на аорту и проведениякардиоплегии, выраженная нестабильность гемодинамики после основного этапа, синдроммалого сердечного выброса после основного этапа, необходимость в проведении однолегочнойИВЛ,реакциигиперчувствительностинемедленноготипа,массивнаякровопотеря,хирургические осложнения.Ретроспективная фаза исследования.
Для создания системы предоперационнойстратификации риска НОФЛ и ПЛО было проанализировано 80 историй болезней пациентов,перенесших плановые ОКШ на работающем сердце с ИК. В целях уменьшения влиянияхирургических факторов на функцию лёгких были внесены дополнительные критерииисключения: длительность операции более 4 часов, длительность ИК более 90 минут, вскрытиеи дренирование плевральной полости. Проведен поиск и анализ следующих факторов риска:ожирение; курение; хроническое обструктивное (БА, ХОБЛ) или рестриктивное заболеваниелёгких; ОФВ1< 80%; хроническое затруднение носового дыхания; СОАГС; рентгенологические8признаки застоя жидкости в малом круге кровообращения или пневмосклероза на фонеэмфиземы, или бронхоэктазов, или хронического бронхита; SpO2 на спонтанном дыханиименее 94%.Проспективная фаза исследования.
В проспективной фазе обследовано 245пациентов и 10 здоровых добровольцев. В ходе работы было проведено четыре отдельныхисследования: одно – в предоперационном периоде и три – в интраоперационном (рисунок 1).Исследованияпроспективнойфазы∙ 245 пациентов∙ 10 здоровыхдобровольцевПредоперационноеисследование∙ 25 пациентов∙ 10 здоровыхдобровольцев1. Сравнение защитного итрадиционного режимов ИВЛ∙ 170 пациентов2. Оптимизация защитной ИВЛ спомощью интроперационнойФТБС и ЭИТЛ∙ 26 пациентовИнтраоперационныеисследования∙ 220 пациентов3.
Исследование системного илокального воспалительногоответа в лёгких∙ 24 пациентаРисунок 1 – Исследования проспективной фазы и количество участниковВпредоперационномисследованиидляоценкиглобальнойирегионарнойвентилируемости лёгких и измерения ДО во время самостоятельного дыхания, глубоких вдохови при смене положения тела на горизонтальное использовался электроимпедансный томографPulmoVista 500 (Drager, Германия) и побудительный спирометр Coach2 (DHD Healthcare,США). Сравнивались показатели между пациентами и здоровыми добровольцами.Для сравнения режимов ИВЛ было обследовано 170 пациентов, которых сначалараспределяли в группы риска НОФЛ и ПЛО, потом случайным образом им назначаласьзащитная (ЗВЛ) или традиционная (ТВЛ) ИВЛ (таблица 1). В итоге было создано 4 группы(рисунок 2).ПлановыеОКШ с ИКn = 1701. Группа защитной ИВЛ(ВР-ЗВЛ) n=40Высокий рисклёгочныхосложненийn = 802.
Группа традиционной ИВЛ(ВР-ТВЛ) n=40РандомизацияНизкий рисклёгочныхосложненийn = 903. Группа защитной ИВЛ(НР-ЗВЛ) n=454. Группа традиционной ИВЛ(НР-ТВЛ) n=45Рисунок 2 – Распределение пациентов в группы для интраоперационного сравнениярежимов искусственной вентиляции лёгких9Таблица 1 - Характеристика режимов ИВЛПараметрУправлениеДыхательный объём, мл/кгЧастота вдоховСоотношение вдоха к выдохуПИД, см вод.ст.ПДКВ, см вод.ст.FiO2 при ИВЛ, %Преоксигенация:FiO2; газотокИВЛ во время ИКМанёвр открытия альвеолТрадиционная ИВЛЗащитная ИВЛПо объёмуПо давлению9 – 106–8По достижению EtCO2 – 35 - 42 мм рт. ст.1:2; не меняется1:1,5-1:1; меняетсяНет ограниченияНе более 20 .0–45 – 1070 – 8045 – 60100%; 10 л/мин70%; 10 л/минПостоянное давление5 смДО 4 мл/кг; ПДКВ 5 смвод.ст.вод.ст.Не выполняетсяВыполняетсяВ качестве критериев сравнения были определены пиковое инспираторное давление(ПИД), ПДКВ, динамическая торакопульмональная податливость (ДТП), соотношениеPaO2/FiO2 (соотношение PaO2/FiO2) и расчетная фракция внутрилёгочного шунтирования(ФВШ), ЧСС, систолическое и среднее АД, ЦВД.
Сравнение проводилась в исходе (15 минутпосле начала ИВЛ), перед основным этапом (перед гепаринизацией) и после основного этапа(15 минут после нейтрализации гепарина) между группами 1 и 2 и между группами 3 и 4. Впослеоперационном периоде оценивалась длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, а такжечастота НОФЛ (соотношение PaO2/FiO2<250), ателектазов, пневмоний и пневмотораксов,обострений ХОБЛ.Для оптимизации ЗВЛ у пациентов с ВР НОФЛ и ПЛО было отдельно обследовано 26пациентов.ФакторамиВРбыли:ХОБЛи/или,многолетнийстажкурения,и/илинеэффективный кашель и эвакуация мокроты.
Всем пациентам проводилась ЗВЛ, а наканунеоперации, при поступлении в операционную, во время вводной анестезии, до начала и послеокончания операции была проведена ЭИТЛ. У 15 пациентов (группа ЭИТЛ + ФТБС) подборпараметров ИВЛ во время операции осуществлялся по данным ЭИТЛ и дважды (послеинтубации трахеи и после основного этапа) выполнялась профилактическая интраоперационнаяФТБС. В группе сравнения (n=11) подбор параметров ИВЛ происходил по усмотрениюанестезиолога и ФТБС не выполнялась. Посредством ЭИТЛ оценивалась глобальная,регионарная вентилируемость и их изменение в зависимости от положения тела, седации имасочной вентиляции, режимов ИВЛ и уровней ПДКВ.
При подборе целевого ДО и ПДКВ ипосле него оценивалась эффективность и безопасность ЗВЛ. С помощью ФТБС определялоськоличество и характер отделяемого, а также состояние слизистой трахео-бронхиального дерева.Также оценивалось влияние ФТБС на биомеханику дыхания, вентилируемость и газообмен влёгких, на частоту НОФЛ и послеоперационных ателектазов.10Исследование маркеров воспалительного ответа. Обследовано 24 пациента с ВР НОФЛи ПЛО, которые были распределены в группы ТВЛ и ЗВЛ.
В качестве биомаркеров воспалениявыбраны провоспалительные интерлейкины (ИЛ) 6, ИЛ-8 и противовоспалительный ИЛ-10.Локальный воспалительный ответ из лёгких оценивался по динамике интерлейкинов и ихсоотношении в смывах бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), а системный ответ - в центральнойвенозной крови. Оценку проводили на тех же этапах, что и при рутинном сравнении.Статистическая обработкаДля статистического анализа использовались параметрический однофакторныйдисперсионный анализ (ANOVA) и непараметрические критерии 2, U-критерий Манна-Уитни,критерий Вилкоксона, критерии множественного сравнения (Фридмана).ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕРетроспективный этап.
В предоперационном обследовании факторы риска НОФЛ иПЛО обнаружены у 70%(56 из 80) пациентов. В зависимости от выраженности и количествафакторов риска было сформировано четыре категории пациентов: 1) отсутствие факторовриска; 2) наличие одного из факторов с незначительной выраженностью: ХОБЛ-1,рестриктивные заболевания лёгких с ДН 1 степени, ожирение 1 степени, ИКЧ < 10 пачка-лет,СОАГС лёгкой степени, незначительное нарушение носового дыхания, ОФВ180 - 70 %; 3)наличиеодногоизфакторовсозначительнойвыраженностью:ХОБЛ-2,ХОБЛ-3,рестриктивные заболевания лёгких с ДН 2 степени, ожирение 2-3 степени, ИКЧ > 10 пачка-лет,СОАГС умеренной степени, значительное нарушение носового дыхания, ОФВ1 69 – 50, SpO2<94%; 4) наличие более одного фактора риска.
Распределение пациентов в категории рискапоказано на рисунке 3. Пациентов 3 и 4 категории было решено расценивать как обладателейВР НОФЛ и ПЛО, 1 и 2 категории – как обладателей НР.%30Отсутствие факторов рискаОдин фактор с незначительной выраженностью47,5Один фактор со значительной выраженностью11,25Более одного фактора риска11,25Рисунок 3 – Распределение пациентов по категориям выраженности факторов рискаУ 41,25% пациентов был НР, 58,75% - ВР. В группе ВР обнаружена тенденция кувеличению длительности ИВЛ в ОРИТ (8,6 ± 2,1 ч против 7,8 ± 3,3 ч в группе НР, p=0,07).Длительность пребывания в ОРИТ не отличалась. ПЛО в группе НР возникали реже (9,19%против 29,8% в группе ВР, p=0,0004).
Чаще встречались НОФЛ и обострения ХОБЛ (табл. 2).11Таблица 2 – Ретроспективный анализ послеоперационных лёгочных осложненийГруппа низкого рискалёгочных осложненийn = 339,1%3,03%3,03%0%0%3,03%ОсложнениеЕсть осложненияНОФЛАтелектазыПневмонияОбострение ХОБЛПневмотораксЭтирезультатыпослужилиоснованиемГруппа высокого рискалёгочных осложненийn = 4729,8%14,89%6,38%2,12%6,38%0%дляиспользованияP0,00040,00580,420,420,0250,2такойсистемыстратификации риска в проспективной фазе исследования.Проспективныйэтап.Предоперационноеисследование.Глобальнаявентилируемость лёгких в положении на спине реже снижалась у добровольцев (20%против58% у пациентов; p<0,05). Объём глубокого вдоха у добровольцев в положении стоя былбольше, чем у пациентов в положении сидя (3890 ± 200 мл против 3322 ± 180 мл; p=0,035).Объём глубокого вдоха у добровольцев в положении лёжа на спине в среднем составил 3680мл, тогда как у пациентов – 2889 мл (p=0,029).Сравнение режимов ИВЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
