Автореферат (1139966)
Текст из файла
На правах рукописиПшеничныйТимофей АндреевичВыбор режима искусственной вентиляции лёгкиху кардиохирургических пациентов,оперируемых в условиях искусственного кровообращения14.01.20 – анестезиология и реаниматологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 20192Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный МедицинскийУниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)Научный руководитель:доктор медицинских наукАксельрод Борис АльбертовичОфициальные оппоненты:Козлов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор,ГБУЗ МО«Московскийим.областнойВладимирского»,научно-исследовательскийфакультетусовершенствованияклиническийврачей,институткафедрыМ.Ф.анестезиологиииреаниматологии, профессор кафедрыРыбка Михаил Михайлович –доктор медицинских наук, ФГБУ «Национальныймедицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.
Бакулева»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,отделениеанестезиологиииреанимации, заведующий отделениемВедущая организация:ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имениН.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «_____» ___________ 2019 г. в _____ часов на заседании ДиссертационногоСовета Д 208.040.11 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва, ул. Б.
Пироговская, дом 2, стр.1С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ФГАОУВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) поадресу: 119034, г. Москва, ул. Зубовский бульвар, д. 37/1, и на сайте организации:http://sechenov.ru/Автореферат разослан «_____» ____________2019 г.Ученый секретарь Диссертационного Советадоктор медицинских наукТельпухов Владимир Иванович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования.
Современные достижения в хирургии и анестезиологиипозволяют выполнять большое разнообразие кардиохирургических (КХ) операций в условияхискусственного кровообращения (ИК). Актуальной проблемой кардиоанестезиологии остаетсяпериоперационное повреждение лёгких и профилактика связанных с ним интра - ипослеоперационных легочных осложнений (ПЛО). Ранняя дыхательная недостаточность (ДН)после КХ операций может возникать у 8,1 – 15 % пациентов (Faker A.A., 2013; Rahmanian P.B.et al., 2013).Самым ранним проявлением ДН после операций с ИК может быть нарушениеоксигенирующей функции лёгких (НОФЛ) (Дементьева И.И. и соавт., 2004). Во время операциис ИК НОФЛ возникает у 20% пациентов (Козлов И.
А., Романов А. А., 2007).Частота острогореспираторного дистресс-синдрома после КХ операций может составлять менее 1%, однаколетальность при этом достигает 40,5% (Kogan A., Preisman S., Levin S., 2014). До 22,7 %пациентов по разным причинам могут нуждаться в продлённой ИВЛ (Trouille J., 2009), чтоувеличивает риск неблагоприятного исхода лечения. Госпитальная летальность вследствиеПЛО может достигать 18,5% (Rahmanian P.B.
et al., 2013).Мер интраоперационной профилактики и лечения этих осложнений в арсеналеанестезиолога существует достаточно много, но эффективность и патофизиологическаяобоснованность их применения продолжает обсуждаться. Для профилактики респираторногодистресс-синдрома взрослых (ОРДС) у КХ пациентов предлагается применять комплекс мер,включающий предоперационную побудительную спирометрию и маневр мобилизации альвеол(ММА) по показаниям (Козлов И.А. и соавт., 2009).
В настоящей работе предлагаетсяиспользовать защитную искусственную вентиляцию лёгких (ЗВЛ) в качестве методапрофилактики НОФЛ и ПЛО во время анестезиологического обеспечения КХ операций. Донастоящего времени выполнено большое количество экспериментальных и клиническихисследований по сравнению режимов ИВЛ, однако защитный режим до сих пор не вошёл впрактику кардиоанестезиологии.Традиционные«стереотипы»препятствуетвнедрениюЗВЛвпрактикуанестезиологического обеспечения КХ операций. Нередко анестезиологи выбирают управлениепо объёму, устанавливают большой дыхательный объём (ДО) и малый или нулевой уровеньположительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Появление новых данных невозможно безразработки информативных и точных средств мониторинга функции лёгких и способовбиохимической и молекулярной диагностики их повреждения.
Технологический прогресспривел к появлению нового средства неинвазивного мониторинга вентиляции лёгких –электроимпедансной томографии лёгких (ЭИТЛ). В основном, ЭИТЛ применяется винтенсивной терапии для оптимизации респираторной поддержки пациентов с ДН, в том числе4и при ОРДС.
Публикаций по применению ЭИТЛ в операционной крайне мало. В качествесредства диагностики повреждения лёгких целесообразно изучение биомаркеров воспалениялёгких, которое имеет место при ВИПЛ и усугубляется под действием ИК и других факторов.Существуетопытпримененияпрофилактическойинтраоперационнойфибротрахеобронхоскопии (ФТБС) как метода защиты лёгких при высоком риске развитияНОФЛ и ПЛО (Айрапетян А. М., 1996), однако в практике интраоперационного ведения КХбольных метод ФТБС широко не применяется. Эти факты свидетельствуют об актуальностипроблемы и послужили стимулом для проведения исследования по сравнению традиционной иЗВЛ у КХ пациентов при операциях с ИК.Цель исследованияИзучить влияние традиционного и защитного режима искусственной вентиляции нафункцию лёгких во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у плановыхкардиохирургических больных, оперируемых в условиях ИК.Задачи исследования1.Создать систему предоперационной стратификации риска интраоперационногонарушения оксигенирующей функции лёгких и послеоперационных лёгочных осложнений.2.РазработатьпротоколзащитнойИВЛитактикувыборарежимаинтраоперационной ИВЛ у КХ больных.3.ОценитьэффективностьибезопасностьзащитнойИВЛcпомощьюэлектроимпедансной томографии лёгких4.Определитьпоказаниякпрофилактическойинтраоперационнойфибротрахеобронхоскопии у кардиохирургических больных и оценить ее безопасность иэффективность5.Сравнить влияние традиционной и защитной ИВЛ на биомаркеры системного илокального воспалительного ответа лёгких6.Проанализировать особенности ближайшего послеоперационного периода вОРИТ в зависимости от режимов интраоперационной ИВЛ.Научная новизнаПроведено комплексное сравнительное исследование защитного и традиционногорежима ИВЛ во время плановых ОКШ в условиях ИК.
Впервые в условиях операционнойиспользованановоенеинвазивноесредствомониторингавентиляциилёгких-электроимпедансная томография лёгких. Изучено влияние ряда факторов на глобальную ирегионарную вентилируемость лёгких: положение тела, седация, масочная вентиляция, режимыИВЛ и уровень ПДКВ, процедура ФТБС. Показана возможность оптимизации режимазащитной ИВЛ с помощью ЭИТЛ. Подтверждена необходимость профилактической5интраоперационной ФТБС у пациентов с высоким риском развития ПЛО на фоне нарушенияМЦТ. Впервые проведено исследование про- и противовоспалительных интрелейкинов всмывах бронхоальвеолярного лаважа и сыворотке крови для сравнения эффективности ибезопасности предложенных режимов интраоперационной ИВЛ у КХ больных.Практическая значимость1.развитияРазработана и внедрена в клиническую практику система стратификации рискаинтраоперационногонарушенияоксигенирующейфункциилёгкихипослеоперационных лёгочных осложнений и стратегия выбора режима интраоперационнойИВЛ во время плановых операций коронарного шунтирования в условиях искусственногокровообращения.2.Создан эффективный протокол интраоперационной защитной ИВЛ, которыйиспользуется в практической работе отделения анестезиологии и реанимации II ФГБНУ«Российский научный центр хирургии им.
акад. Б.В. Петровского»3.В анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций внедренаэлектроимпедансная томография лёгких для мониторинга вентилируемости и подборапараметров ИВЛ4.Успешный опыт применения защитной ИВЛ во время операций реваскуляриазциимиокарда может быть использован при других сердечно-сосудистых операциях.Основные положения, выносимые на защиту1.При выборе режима интраоперационной ИВЛ у кардиохирургических пациентовследует учитывать риск периоперационных лёгочных осложнений.2.Защитная ИВЛ – это простой, эффективный и безопасный метод профилактикиНОФЛ и ПЛО при выполнении плановых операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК3.Электроимпедансную томографию лёгких нужно использовать в научно-исследовательских целях, для оптимизации режима ИВЛ и ПДКВ у пациентов с высокимриском лёгочных осложнений и для контроля его эффективности в начале и в концекардиохирургических операций.4.Профилактическая (санационная) интраоперационная фибротрахеобронхоскопияуменьшает вероятность появления лёгочных осложнений у пациентов с ХОБЛ, длительнымстажем курения и другими состояниями, которые негативно влияют на мукоцилиарныйтранспорт.5.При проведении защитной ИВЛ у пациентов с высоким риском НОФЛ и ПЛОвыраженность локального воспалительного ответа лёгких уменьшается по сравнению страдиционной ИВЛ.6Степень достоверности и апробация результатов.
Для получения результатов авториспользовал критический анализ и обобщение данных специальной литературы, ретро - ипроспективный анализ клинических и лабораторно-инструментальных данных, достоверностькоторых подтверждена методами медицинской статистики, а также двухэтапную группировкупациентов. Опыт применения защитной искусственной вентиляции позволил внедрить еепрактическую работу отделения анестезиологии и реанимации II ФГБНУ «РНЦХ» имени акад.Б.В.
Петровского. Результаты и основные положения работы доложены на Немецкоманестезиологическомконгрессе(2015г.);VМеждународномконгрессе«Актуальныенаправления современной кардиоторакальной хирургии» (2015 г.); III Научно-практическойконференции «Современные стандарты в кардиоанестезиологии. От науки к практике» (2015г.); Всероссийской конференции с международным участиемсимпозиум» (2015 г);VI Международнойконференции«Шестой Беломорский«Проблема безопасностиванестезиологии», (2015 г.); XVII Всероссийской конференции c международным участием«Жизнеобеспечение при критических состояниях» и ежегодной конференции молодых ученых«Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (2015 г.), XVIII (выездной)сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2017 г.).
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
