Диссертация (1139964), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При использовании для анализа данных критериев Фишера и c2 длядостижения мощности исследования в 80%, при допущенной ошибке 1-го порядка0,05 предполагаемый объем выборки должен составлять 204 человека по 102 вкаждой группе, если число выбывших из исследования не будет превышать 5%.РандомизацияРандомизация осуществлялась кластерным методом при помощи программы«Random Allocation Software». Были созданы пронумерованные блоки от 1 до 204,куда включены 2 группы пациентов – пациенты, кому была сформированадвуствольная колостома, вторая группа – двуствольная илеостома.
Количествопациентов в обеих группах одинаково.Важным этапом является то, что окончательная оценка критериев включенияипоследующаярандомизацияпациентавтуилиинуюгруппу(колостома/илеостома) производилась хирургом сразу после формированияанастомоза и принятия решения о необходимости формирования превентивнойстомы. Такого рода подход впервые привел к повышению чистоты исследования вособенности для определения достоверных факторов, оказывающих влияние навозможность формирования того или иного вида превентивной стомы. Схемадизайна исследования указана далее.40Рисунок 1. Схема этапов исследования2.2 Определения и классификации, используемые в исследованииДиагноз рака прямой кишки устанавливался в предоперационном периоде наосновании данных объективного обследования с обязательным гистологическимподтверждением биопсийного материала из опухоли.
Высоту расположениянижнего полюса злокачественного новообразования определяли с помощьюригидной ректороманоскопии, при этом выделяли следующие анатомическиеотделы прямой кишки (при измерении от края анального канала):• верхнеампуляный отдел (14-18 см)• среднеампулярный отдел (7-13 см); • нижнеампулярный отдел (0-6 см). Окончательное стадирование опухолевого процесса проводили на основанииданныхпатоморфологическогоисследованияудаленногопрепаратас41использованием Международной классификации рака прямой кишки по системеTNM 7 издания (International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification ofMalignant Tumours, 7th ed. 2009.) [137].Общесоматический статус пациентов и тяжесть сопутствующих заболеванийпередоперациейоценивалисьсиспользованиемшкалы,разработаннойАмериканским обществом анестезиологов (шкала ASA), согласно которойвыделяют шесть степеней тяжести физического статуса больного (таблица 1) [35].Таблица 1.
Шкала анестезиологических рисковКлассификацияОпределениеⅠНормальный здоровый пациентⅡПациентсумереннымивыраженнымисистемнымизаболеваниямиⅢПациент с выраженными системными заболеваниямиⅣПациент с тяжелыми системными заболеваниями, которыев настоящий момент носят жизнеугражающий характерⅤТерминальный больнойс ожиданием смертельного исхода втечение 24 часов с операцией или без нееЕЭкстренное вмешательствоܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳС це◌л◌ь◌ю◌ оц◌ е◌н◌ к◌и◌ ан◌ ◌тр◌о◌п◌ о◌м◌ е◌◌тр◌и◌ч◌е◌с◌к◌◌и◌х по◌к◌а◌з◌а◌т◌е◌л◌е◌й◌ ◌пе◌р◌е◌д◌ оп◌ е◌р◌а◌ц◌и◌ е◌й◌ вс◌е◌м◌ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳпа◌ц◌и◌ е◌н◌ т◌а◌м◌ пр◌о◌и◌ з◌◌во◌д◌и◌ л◌с◌я◌ ра◌с◌ч◌е◌т◌ и◌н◌д◌е◌к◌с◌а м◌а◌с◌с◌ы т◌е◌л◌а (ИМ◌ Т◌ ◌) в ме◌ж◌д◌у◌н◌ а◌р◌о◌д◌н◌ о◌й◌ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳси◌ с◌т◌е◌м◌ е◌ ед◌и◌н◌и◌ц◌ ,◌ ко◌т◌◌ор◌ы◌й◌ со◌о◌◌тв◌е◌т◌с◌◌тв◌◌ов◌а◌◌л ча◌с◌т◌н◌ о◌м◌ у◌ от◌ фо◌р◌м◌ у◌л◌ы◌ ,◌ гд◌е◌ чи◌ с◌л◌и◌ т◌е◌л◌е◌◌мܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳ ܳܳ ܳ ܳܳяв◌л◌я◌л◌а◌с◌ь◌ ма◌с◌с◌а◌ те◌л◌а◌ в кг◌,◌а зн◌ а◌м◌ е◌н◌ а◌т◌е◌л◌е◌м◌ – ро◌с◌т◌ в м2◌, согласно которой индекс массытела (ИМТ) менее 25 соответствует нормальному весу, от 25 до 30 – повышенноймассе тела и более 30 – ожирению.Под термином «тотальная мезоректумэктомия» (ТМЭ) понимают видоперативного вмешательства, при котором прямая кишка выделяется со стороныбрюшной полости в дистальном направлении до уровня m.
levator ani с42сохранением целостности мезоректальной фасции. На 1-2 см выше m. levator aniслой мезоректальной клетчатки истончается и пропадает, обнажая кишечнуюстенку. Визуально данная область представляет собой сужение кишки, в связи счем устоявшимся обозначением данной зоны среди колоректальных хирурговявляется «кишечная шея». Таким образом, мобилизация прямой кишки единымблоком с мезоректальной клетчаткой до уровня «кишечной шеи» является залогомвыполнения ТМЭ.Несостоятельность анастомоза (НА) – дефект целостности кишечной стенкив области колоректального или колоанального анастомоза (включая линии швовили скрепок в области сформированных резервуаров), ведущий к появлениюсообщения (свища) между просветом кишки и внекишечным пространством.Классификацияклиническойбазировалась назначимостинесостоятельностианастомозаопределении международной исследовательской группойизучения рака прямой кишки (см.
таблицу 2). Тазовый абсцесс, расположенныйвблизи анастомоза, также рассматривается как несостоятельность анастомоза.Таблица 2. Степени тяжести несостоятельности колоректального анастомозаСтепень НАОписаниеНесостоятельность анастомоза, не требующаялечебного вмешательстваНесостоятельность анастомоза, требующая лечебноговмешательства без проведения релапаротомииНесостоятельность анастомоза, требующаяпроведения релапаротомииGrade AGrade BGrade CОценка тяжести осложнений хирургического лечения проводилась всоответствии с классификацией Clavien-Dindo [33]:• Осложнения1степени–любыеотклоненияотнормальногопослеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения илихирургического,эндоскопического,радиологическоговмешательства.43Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики,электролиты, физиотерапия.
Сюда же относится лечение раневой инфекции.• Осложнения 2 степени – требуется лечение в виде гемотрансфузии,энтерального или парентерального питания.• Осложнения 3 степени – требуется хирургическое, эндоскопическое илирадиологическое вмешательство:o 3а – Вмешательство без общего обезболивания.o 3b – Вмешательство под общим обезболиванием.• Осложнения 4 степени – жизнеугрожающие осложнения (включая осложнениясостороныЦНС(Геморрагическийинсульт,ишемическийинсульт,субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемическойатаки), требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации,резекции органа:o 4а – Недостаточность одного органаo 4b – Полиорганная недостаточность.• Осложнения 5 степени – приведшие к смерти больного.Парастомальный дерматит определяли как раздражение кожи вокруг стомы,сопровождающееся развитием гиперемии и/или эрозии. Это осложнение являетсяследствием механического раздражения или химического воздействия кишечного,отделяемого на кожу вокруг кишечной стомы (см.
рисунок 2).44Рисунок 2. Парастомальный дерматитРетракция стомы – это постепенная дислокация отверстия кишки, несущейстому, ниже уровня кожи. Втяжение кишки может быть частичное или по всейокружности стомического отверстия (см. рисунок 3). Прорезывание задней стенкикишки на палочке являются элементами ретракции (см. рисунок 4).Рисунок 3. Тотальная ретракциястомы в ПЖКРисунок 4. Прорезывание заднейстенки кишки на фиксирующейпалочке на 6-е сутки после операцииОтек стомы – это интестинальный отек выведенной над уровнем кожи петликишки. Данное осложнение развивается вследствие сдавления приводящего иотводящего колена стомы апоневротическим кольцом и/или натяжением брыжейкикишки, несущей стому и, как правило, развивается на 2-3 сутки после операции.Клиническим проявлением является, помимо визуально увеличенной в размерах45стомы за счет отека, нарушение эвакуации каловых масс через стомическоеотверстие (см.
рисунок 5).Парастомальная грыжа – это мешковидное выпячивание органов брюшнойполости вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя передней брюшной стенки вместе формирования стомы (см. рисунок 6).Пролапс стомы – выворот наружу кишки, несущей стому. Мы отмечалиполный пролапс, пролапс приводящего колена кишки, а также пролапс отводящегоколена кишки, несущей стому (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
