Диссертация (1139964), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При пролапсе временной стомы можно занять выжидательнуютактику, пока пациент не будет готов к закрытию стомы. В случаях пролапса28постоянной стомы рекомендуется хирургическая коррекция. Пролапс стомыможно скорректировать местным хирургическим вмешательством и в большинствеслучаев избежать релапаратомии [61, 103].Ретракцией называется втягивание стомы в брюшную полость [64]. Частотатакого осложнения находится в диапазоне от 1% до 6% для колостомы и от 3% до17% для илеостом.
Обычно причинами возникновения ретракции стомы являютсяувеличение массы тела после формирования стомы или короткий отрезокмобилизованного сегмента. Чаще всего встречается у пациентов, страдающихожирением [14]. Ретракция стомы приводит к плохому прилеганию калоприемникаи загрязнению кожных покровов. В симптоматических случаях использованиевыпуклого калоприёмника (конвексной пластины) может привести к уменьшениюпопадания кала на кожу.
Лечение обычно состоит в ревизии стомы с мобилизациейсегмента достаточной длины. Возможна ревизия с мобилизацией проксимальногоотдела кишки через разрез стомы. Если целостность кожи не нарушена, то стомаможет быть сформирована на том же месте [38].Ишемия является основным фактором развития стеноза стомы, которыйможет возникнуть как сразу же после формирования стомы, так и в болееотдаленном периоде.
Инфекционные осложнения и ретракция стомы также могутприводить к стенозу. Частота этого осложнения составляет от 2 до 14% [38].Клинически стеноз стомы проявляется затруднением отхождения кала по ней [135].Стеноз стомы обычно лечат дилатацией (бужированием) и зачастую требуютсяпроведение многократных сеансов, и травма ткани во время механическогорасширения вызывает фиброз, который, в свою очередь, приводит к дальнейшемустенозу. В большинстве случаев лечение стеноза направлено на проведениеревизии стомы и ее реконструкции [38].L.
Xie et al. проанализировали применение превентивной илеостомии прилапароскопической ТМЭ у больных раком прямой кишки и изучили факторыриска, связанные с послеоперационными осложнениями, а также времени закрытиястомы. Ретроспективно были проанализированы данные 77 пациентов. Врезультате частота послеоперационных осложнений составила 57,1%.
Нарушение29электролитного баланса отмечалось в 50,6% случаях, парастомальная грыжа имеламесто в 11,7% случаев, перистомальный дерматит и парастомальный абсцесснаблюдались в 1,3% случаев. Из всей группы пациентов шестьдесят пять пациентовподверглись закрытию стомы в период наблюдения, включая 3,1% случаев втечение 90 дней, 30,8% случаев от 90 до 180 дней и 66,2% случая – более чем через180 дней [130].Такое осложнение, как перистомальный дерматит является результатомраздражения, воспаления и нарушения целостности кожных покровов, частовозникает у пациентов с илеостомой.
Это реакция кожи на раздражающеесодержимое кишечника. Поскольку содержимое колостомы более оформлено исодержит меньше желчных кислот, является менее раздражающим и находится вменьшем контакте с кожей. Частота встречаемости перистомального дерматитасоставляет 5 - 25% случаев [113].Часто простое обучение использованиюкалоприемника решают проблему. В случае если проблемы связаны с плохосформированной стомой и решение не может быть достигнуто использованиемкалоприемниковприменениемспециальнойпастыдляформы,стомы,специальныминеобходимонаклейкамивыполнениеилихирургическойреконструкции [61].К техническим средствам реабилитации относятся калоприемники, ккоторым предъявляют такие требования, как полная и надёжная изоляциякишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента,герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой,простота использования (Клинические рекомендации по ведению взрослыхпациентов с кишечной стомой, 2013).Перечисленные ранее осложнения связанные с техническими особенностямиформирования стомы, а также анатомическими особенностями пациента.
Такоеосложнение как развитие дегидратации не зависит от способа формирования стомыи не имеет возможности хирургической коррекции. Зачастую такого родаосложнение зависит от типа сформированной стомы, чаще встречается у пациентовс илеостомой и достигает 50% [130]. При объёме отделяемого свыше 2000 мл в30сутки с высокой вероятностью в возможно развитие дегидратации и в половинеслучаев может привести к почечной недостаточности [18, 120]. Такого родаосложнения в амбулаторных условиях приводит к повторной госпитализации встационар (реадмиссия) для коррекции электролитного статуса, что по даннымлитературы колеблется от 9% до 43,1% [70, 86, 106]. Своевременная коррекцияэлектролитного баланса и обращение пациента в кабинет реабилитациистомированных пациентов, посещения школ по уходу за стомой можетпредотвратить развитие электролитных нарушений и снизить процент реадмисиипациентов в стационар.Таким образом, при формировании стом нельзя забывать о возможныхосложнениях, а также о применении всех способов их профилактики [81].1.5 Сравнительный анализ способов социальной реабилитациипациентов с кишечной стомой в России и за рубежомСущественное негативное влияние наличия стомы на качество жизнипациента можно рассматривать как позднее осложнение стомы [61].В одной из клиник Флориды было проведено исследование качества жизнипациентов с колостомой (n=39) и пациентов, страдающих недержанием кала(n=71).
У пациентов первой группы показатели уровня стыдливости своегосостояния были статистически значимо ниже. Не было существенных различий сточки зрения субъективного восприятия своего состояния здоровья: физического,эмоционального и психического. По заключению самих авторов, хорошоналоженная стома является эффективным вариантом лечения для пациентов снедержанием кала, который приводит к улучшению их качества жизни [29].Другое исследование, оценивающее качество жизни, показало негативноевлияние стомы.
Так, в Великобритании при анкетировании 391 пациента скишечной стомой, более 50% опрошенных сообщили, что постоянная илеостомаили колостома практически не влияют на их работу или способность работать. 8%из них с колостомой и 11% с илеостомой сообщили о полном изменении. По31аналоговой визуальной шкале оценки образа жизни колостома снижает показательна 40% (диапазон от 10 до 70%). Илеостома снижает вышеупомянутый показательна 50% (от 20 до 80%). В обеих группах 17% сообщили о том, что стома меняет ихобраз жизни более чем на 90% [89].Было показано, что предоперационная подготовка и специальное обучениепациентов по уходу за стомой положительно влияет на послеоперационныйрезультат и качество жизни пациентов [61].
В проспективном исследовании 43пациентов с хорошо сформированной, хорошо функционирующей, неосложненнойконцевой илеостомой или колостомой наблюдалось значительное положительноевлияние даже позднего послеоперационного обучения на качество жизни. Так,через 3 месяца после формирования стомы авторы обнаружили значительноеулучшение в каждой сфере жизни, включая путешествия, спорт, смена гардероба,раздражение кожи, запах и половую жизнь [68].H.M. Forsmo с соавторами в своем проспективном исследовании выясняли,может ли программа расширенной реабилитации пациентов после хирургическоговмешательства сократить продолжительность пребывания в стационаре, частотуповторных госпитализаций и осложнений, вызванных кишечной стомой, а такжеулучшить качество жизни, по сравнению со стандартным подходом.
В рамкахданной программы специалисты обучали пациентов правильному уходу за стомой,а также навыкам жизни с ней. Количество пациентов в выборке составило 122человека. Первичной конечной точкой была длительность послеоперационногопребывания в стационаре. Вторичными конечными точками были заболеваемость,ранние осложнения, связанные с стомой, качество жизни, частота повторныхгоспитализаций и смертность. В результате общее пребывание в стационаре былозначительно короче в группе обученных, чем в группе стандартного подхода(медиана 6 дней [ДИ 2-21 дней] по сравнению с 9 днями [ДИ 5-45 дней], p <0,001).Что касается общей заболеваемости, частоты повторных госпитализаций, качестважизни, связанных с стомой осложнений и 30-дневной смертности, две группыпоказалисходныерезультаты.Такимобразом,дооперационноеипослеоперационное образование по уходу за стомой в расширенной программе32восстановления связано с значительно более коротким сроком пребывания встационаре без какой-либо разницы в частоте повторной госпитализации илиранних осложнениях, связанных с стомой [43].M.F.
Sier и соавторы изучали эффективность периоперационных визитовспециалистов на дом с детальным обучением и более подробным рекомендациямпо уходу за стомой и жизнью с ними. Первичные точки были связаны сосложнениями стомы и качеством жизни, которое оценивалось по опросникуStoma-QoL через 3 месяца после операции. Вторичные результаты включали в себярасходы на лечение. Пациенты были разделены на 2 группы: стандартныеметодики реабилитации (n=113) и новый вышеописанный подход (n=105). Хотяобщее количество осложнений, связанных с стомой, было одинаковым в обеихгруппах, доля пациентов, перенесших одно или более осложнений, связанных сстомой, была выше в группе нового подхода (72% против 84%, разница рисков (РР)12%, 95% [ДИ] 0,3-23,3%).
Несмотря на большее количество пациентов сосложнениями в группе нового подхода, показатели качества жизни в ней былизначительно выше (p <0,001). Больше пациентов нуждались в дополнительномуходе за стомой в группе традиционным подходом (60,6% против 33,7%соответственно, разница рисков (РР) 26,9%, 95% ДИ 13,5-40,4%). Общие затраты вобеих группах значительно не отличались. Авторы пришли к выводу, что новыйподходнеуменьшалколичестваосложнений связанных сстомой,нодействительно приводил к улучшению качества обслуживания и жизни пациентовпри одинаковых затратах [118].M.A.
Silva и соавторы оценивали качество жизни пациентов с временнойилеостомой (n=25) и с временной колостомой (n=25). В результате влияние стомына аппетит не было ни у одного из пациентов с илеостомой (100%), по сравнениюс 64% пациентов с колостомой (p = 0,002, критерий хи-квадрат), поездки наобщественном транспорте – 32% по сравнению с 28% при колостомии,самостоятельное одевание – 20% по сравнению с 24% при колостомии, аежедневная активность - 28% по сравнению с 24% при колостомии, что былостатистически незначимо.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
