Диссертация (1139964), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Группа исследователей во главе с Khoury et al.,1987, не выявило разницы по длительности госпитализации, времени операции.Число осложнений различного характера в обеих группах также было сопоставимо[71]. В более современных рандомизированных исследованиях демонстрируетсясовершенно обратная ситуация в пользу петлевой илеостомы из-за уменьшенияинфекционныхосложненийсостороныранывокругстомы,меньшегопослеоперационного койко-дня после закрытия стомы [37].Зачастую выводы крупных нерандомизированных исследований носятпротиворечивыйхарактер.Например,вретроспективномисследовании,проведенном во Франции, декларируется преимущественное использование24илеостомы,что обусловлено низкимуровнемосложнений как приееформировании (35% против 19%; р 0,02), так и при закрытии (34% против 12%; р0,004) [108]. Однако, в исследовании Y.
Klink с соавт., отмечается более частоеразвитие дерматита (0% против 15%, р < 0.001), почечной недостаточности (1%против 10%, р < 0.005), гипокалиемии (1% против 16%, р < 0.001) игипокальциемии (5% против 28%, р < 0.001) при использовании протективнойилеостомы, однако, нагноение послеоперационной раны (после закрытия стомы),встречалось чаще при колостомии (8% против 27%, р< 0.001) [73].В свою очередь, Y. Sakai и соавт., по результатам ретроспективногосравнительного case-matched исследования, пришли к заключению, что оба видапревентивных кишечных стом эквивалентны с точки зрения частоты развитияранних послеоперационных осложнений [111].
Схожие данные получены и вроссийских исследованиях при сравнении частоты развития ранних и позднихпослеоперационных осложнений после наложения превентивных петлевых илео- иколостом. Однако, авторы указывают на различный характер осложнений [4],[98].В 2015 году H.Z. Geng с соавт. провели мета-анализ 5 исследований (2рандомизированных,1проспективноенерандомизированноеи2ретроспективных) соответствовавшие стандартам для включения в такого родаработу [46]. В данном мета-анализе проанализировано 1025 пациентов (652пациента с илеостомой и 373 с колостомой).
В целом осложнения у пациентов силеостомой встречались реже чем у пациентов с колостомой (р <0,0001). Послеэтапа формирования такие осложнения как сепсис, пролапс стомы, парастомальнаягрыжа у пациентов с превентивной илеостомой встречались реже чем у пациентовс колостомой. Нагноение раны, послеоперационные грыжи после закрытия стомытакже встречались реже у пациентов с илеостомой, однако с точки зрения общихосложнений между двумя группами не было никакой разницы [46]. Данные этогомета-анализа взяты за основу при выработке клинических рекомендаций в странахпрактически всего мира.Другой мета-анализ, включивший в себя 5 рандоминизированных и 7обсервационных исследований (1529 пациентов, 894 пациентов с илеостомой, 63525пациентов с колостомой), показал одинаковую частоту возникновения такихосложнений при выведении стомы как некроз, кровотечение из стомы, стенозстомы, ретракция, развитие парастомальных грыж, но более частое возникновениепролапса и сепсиса в группе с колостомой.
При оценке функционирования стом –более частое развитие дерматита в группе с колостомой; при совокупной оценкеразвития общих осложнений (раневой инфекции и дегидратации – послеформирования стомы) значительной разницы выявлено не было. Однако, приотдельном анализе такого осложнения как дегидратация, выявлено значительноболее частое его развитие в группе с илеостомой OR 4.61; 95% CI 1.15–18.53 [106].Развитие дегидратации - является одним из самых грозных последствийформирования илеостомы, в редких случаях – при формировании стомы на петленисходящей кишки [120]. Объем выделений из илеостомы колеблется в широкомдиапазоне (300-1100 мл в сутки) и составляет в среднем 500 мл в сутки, тогда какпри колостоме объем выделений составляет 50-650 мл в сутки [128].
При объемевыделений из илеостомы свыше 1200 мл в сутки - вероятно развитие дегидратациии нарушение электролитного баланса [120]. Дополнительными факторами,способствующими увеличению отделяемого по илеостоме с возможным развитиемобезвоживания, являются пожилой возраст и гипертоническая болезнь [28]. Призначительном объеме отделяемого, который, иногда, может превышать 2000 мл всутки - дегидратация развивается в 50% наблюдений, что в свою очередь ведет кразвитию почечной недостаточности [17].Кроме того, обезвоживание и опасность поражения почек служат причинойповторных госпитализаций у пациентов с илеостомой, при этом, частотагоспитализаций достаточно высока и по разным данным колеблется от 9,2% до43,1% [70, 86, 106].В качестве факторов риска реадмисии у пациентов со стомой выделяютсятакие как: низкая резекция прямой кишки, молодой или наоборот старческийвозраст, значительное число сопутствующих заболеваний, длительное времяоперативного вмешательства, анемия [39, 55].26Наиболее частой причиной повторного обращения больных в стационар является непроходимость кишечника, чаще динамического характера, связанная сэлектролитными нарушениями.
Средняя продолжительность пребывания пациентав стационаре при этом составляет от 4-х дней и больше.В большинстве развитых странах Европы, а также США, функционируютспециализированные центры оказания помощи пациентам со стомой, где возможенконтроль лабораторных показателей и, проведение коррекции электролитныхнарушений. При необходимости возможно оказание помощи на дому. В СШАразработана программа лицензирования медсестер, занимающихся пациентами сранами или стомой (WOCN-Nurses); в интернете созданы группы поддержкистомированным пациентам [120].
На этом фоне вероятность развития дегидратацииу больных с илеостомой может быть меньше или может не регистрироватьсясовсем.В России отсутствует подобного рода система ежедневного наблюдения илечения за выписанными пациентами медицинским персоналом, прошедшимспециальную подготовку [5, 11]. Поэтому в случае развития электролитныхнарушений пациенты вынуждены обращаться в стационар, что ведет кмногочисленным дополнительным затратам на лечение.
В США затраты за 2011год, связанные с повторными госпитализациями у больных после колоректальныхопераций оценивается в 9000 долларов за случай, что составляет около 300миллионов долларов за год [127].Несмотря на относительное равенство или некоторое преимуществоилеостомы с точки зрения показателей по отношению к большинству осложненийв сравнении с превентивной колостомой, по частоте повторных госпитализаций изза дегидратации, стома, сформированная на ободочной кишке может иметьсущественныепреимуществаколоректального анастомоза.вкачествеметодапротекциинизкого271.4 Анализ осложнений формирования кишечной стомы и оценка способових профилактики (уход за стомой, хирургическая реабилитация)К осложнениям стомы, согласно Клиническим рекомендациям по ведениювзрослых пациентов с кишечной стомой, относят кровотечение, некроз,эвентрацию, перистомальные кожные осложнения, парастомальный абсцесс,флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищи,гиперплазию слизистой кишки, рецидив опухоли в области стомы [3, 25, 114].Наиболеераспространеннымпозднимосложнениемявляетсяпарастомальная грыжа [14, 61].
Согласно реестру Cook County Hospital Stoma, прианализе более чем 1600 пациентов старше 20 лет частота парастомальной грыжисоставила 1,18% и была намного ниже, чем ожидалось [91]. Считается, что такиефакторы, как возраст, ожирение, периоперационный прием стероидных препаратови размещение стомы вне прямой мышцы живота увеличивают скоростьобразования парастомальной грыжи [26]. Наилучшим методом профилактикипарастомальных грыж является надлежащая атравматическая хирургическаятехника в создании хорошо кровоснабжаемого анастомоза без натяжения [61].Пролапсом стомы называется выпадение слизистой кишки из-за широкойстомы [87].
Данное осложнение является одним из наиболее распространённыхпоздних осложнений после наложения стомы. Его частота встречаемостиварьирует от 2 до 26% [103]. Некоторые авторы полагают, что фиксация брюшинык кишке приводит к уменьшению числа случаев пролапса, тогда как другие авторыговорят, что этот способ не влияет на частоту пролапса [61]. Кроме того, сращения,возникающие в результате фиксации брыжейки, могут сделать последующеезакрытие стомы технически более сложным. Часто развывшийся пролапс стомыможет вызывать значительное эмоциональное расстройство у пациентов, так какбольной акцентирует внимание на очевидном аномальном внешнем виде.Длительное воздействие на слизистую оболочку может привести к изъязвлению икровотечению.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
