Диссертация (1139964), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Cong et al. провели систематический обзор, который включал 930абстрактов исследований по НА после передней резекции прямой кишки. Частотанесостоятельности анастомоза составила 8,58% случаев, из них в 2,57% случаев19несостоятельностьбылабессимптомной,в2,73%случаевпонадобилосьвмешательство без проведения повторной лапаротомии, и в 5,4% случаев былавыполнена релапаротомия [49].Несостоятельность анастомоза является многофакторным событием, накоторое оказывают влияния как факторы со стороны пациента, так и хирургическойтехники, хотя патогенез ещё до конца не ясен [27, 32, 84]. Фундаментальнымипринципаминаложенияуспешногоанастомозаявляютсядостаточноекровоснабжение обоих концов анастомоза и отсутствие натяжения послесоединения [80, 125]. Способность хирургов предсказать НА по внешнему видубрюшины показала свою крайнюю ненадёжность [69]; в существующей практикетолько оценка факторов риска может помочь хирургу в принятии решения,например, наложить ли разгрузочную стому, выполнить ли ревизию анастомозаили сформировать концевую колостому [109].Исследователи предположили, что проксимальное отведение кала можетзначительно снизить частоту тяжелой НА, а также количество повторныхвмешательств [124].
Это связано со значительным снижением механическойнагрузки на швы анастомоза и снижением внутрипросветного давления [79],[19]. Внастоящее время проксимальное отведение кала от дистального анастомоза прямойкишки возможно путем формирования либо петлевой колостомы, либо петлевойилеостомы. Последний метод применяется чаще в европейских странах [81].Наложение превентивных стом всё чаще используется во всем мире, так какулучшает результаты лечения и способствует вторичному заживлению анастомоза[5].Первая успешная колостома была выполнена в 1776 году французскимхирургом M. Pillore для пациентки со злокачественной опухолью в прямой кишке.Колостома открывалась в аппендикс, где на резинке помещалась губка для сборакала из нее. В 1797 году профессор Fine из Женевы наложил первуюдвухствольную колостому 63-летней женщине.
В 50-е годы XX-го века, сразвитием анестезии и послеоперационного ухода, наложение илеостомы стало20общепринятой хирургической процедурой, которая стала рассматриваться какпроцедура относительно низкого риска [34].По данным систематического анализа Z.J. Cong et al., наложениепревентивной илеостомы не уменьшает частоту НА, но уменьшает их клиническиепроявления. Потребность в выполнении релапаротомии составляет 4% [30].Принятие решения о наложении превентивной илеостомы зависит от локализацииопухоли (чем ниже анастомоз, тем чаще накладывают превентивную илеостому) ираспространённости опухолевого процесса, а также наличия предоперационнойхимиолучевой терапии и сопутствующих заболеваний в анамнезе [97].Исторически колостома, в том числе и с превентивной целью, стала раньшеприменяться в колоректальной хирургии [73].
Это было связано со сложнымуходом за петлевой илеостомой. Начиная с 1971г., когда произошли изменения вметодике формирования илеостомы, создания возвышенного на уровнем кожиприводящего колена стомы [17, 128], что позволило уменьшить контакт кишечногосодержимого с кожей, а также использования удерживающей палочки [106].Использование илеостомы с превентивной целью вошло хирургическую практикузначительно позднее, что было напрямую связано с появлением современныхклеящихся калоприемников и развитием трансфузиологии, для возможностикупирования кожных проблем в области стомы и водно-электролитныхрасстройствсвязанныхсееформированием[34].Одноизпервыхрандомизированных клинических исследований было опубликовано в 1987 г.
[71],в нем проводилось сравнение двух видов превентивных стом у 61 пациента приоперации с формированием колоректального анастомоза. В этом исследованиипродемонстрировано отсутствие достоверных различий между двумя видамипревентивных стом по удобству для пациентов, «легкости» формирования с точкизрения хирурга и осложнений последующей реконструктивной операции, частотепролапса, ретракции и кожных реакций. Тем не менее, впервые, основываясь наданных доказательной медицины о равенстве двух видов превентивных кишечныхстом, авторы данного исследования отдают свое предпочтение петлевой илеостомев качестве альтернативы двуствольной колостоме, так как по субъективному21мнению хирургов данный вид стомы «легче» формируется, и заживление линиишватонкокишечногоанастомозапроисходитбыстрееилучше,чемтолстокишечного.За прошедшие три десятка лет в зарубежной литературе было опубликовановсего 5 рандомизированных клинических исследований, в которых проводилосьсравнение превентивных двуствольных илеостомы и колостомы: в трех из нихпродемонстрированы преимущества петлевой илеостомы [37],[71], [129] а в двухдругих – петлевой колостомы [50],[77].
Все эти исследования позднее быливключены в Кохрановский мета-анализ [54], результаты которого из-зазначительнойгетерогенностиисходныхисследованийнесмоглипродемонстрировать достоверных преимуществ одного вида превентивной стомынад другим. Единственным выявленным различием было более частое развитиепролапса у пациентов с двуствольной колостомой, на основании чего авторы метаанализа рекомендуют петлевую илеостому в качестве метода формированияпревентивиной стомы.Однако, следует обратить внимание на следующие особенности данныхрандомизированных исследований.
Во-первых, набор и оценка пациентов в этихисследованиях производилась в период с 1982 г. [71, 129] по 2000 г. [77]. В течениепоследнихдвухдесятилетийбылиописаныразличныемодификацииформирования и закрытия кишечных стом, усовершенствованы средства ухода застомами,а такжеразработаныалгоритмыпрофилактики специфическихосложнений [11, 120]. Тем не менее с 2002 г. не было опубликовано больше ниодного рандомизированного исследования, сравнивающего превентивную илео- иколостому в условиях современного состояния хирургии, медицинской техники издравоохранения в целом. Во-вторых, число пациентов в группах сравнениякаждом из вышеперечисленных исследований составляло от 23 [129] до 42 человек[77], и общее число пациентов во всех пяти исследованиях составляет всего 334человека.
Поэтому одним из выводов Кохрановского мета-анализа являетсянеобходимость проведения крупномасштабных рандомизированных клиническихисследований, направленных на оценку преимуществ и недостатков превентивных22двуствольных колостом и илеостом и определение оптимального вида петлевойкишечнойстомыуразличныхгрупппациентовприформированииколоректального и колоанального анастомоза.Тем не менее, в большинстве руководств по лечению колоректального рака,опубликованных в Европе и США, в качестве способа выключения зоныанастомоза из пассажа кишечного содержимого рекомендуют формироватьдвуствольную илеостому [77, 108, 123]. При том, что количество ранних иотдаленных осложнений при формировании превентивных илеостом и колостомпрактически одинаково, отличается лишь их профиль [70].
Отказ от рутинногоформирования превентивной двуствольной колостомы в пользу илеостомыобъясняется более простой техникой и меньшим временем при ее формировании.Кроме того, указывается на то, что у пациентов с илеостомой реже встречаетсятакое грозное осложнение как сепсис (2,3% против 15,9%) [50, 108], и режевстречаются парастомальные грыжи и послеоперационные грыжи – после закрытиястомы [37, 73, 108].В то же время, формирование илеостомы чаще сопровождается развитиемдерматита, необходимостью частой смены калоприемника, а также соблюденияспециальной диеты для регулирования консистенции стула, что негативносказывается на качестве жизни таких пациентов [51].
Анализ субъективной оценкипациентами степени социальной дезадаптации после превентивного стомированиявыявил преобладание более тяжелой степени дезадаптации у пациентов силеостомой [13]. Однако, принимая во внимание то, что исследование проводилосьболее 50-и лет назад, его результаты требуют если не подтверждения, такперепроверки.Что касается Российской Федерации до сих пор есть сомнения в данномвопросе, так как во многом выбор между превентивными илеостомой иликолостомой обусловлен традициями, принятыми в клинике и предпочтениямихирурга [4, 5, 9].
Крупное отечественное исследование в 2007 году, установило, чтоформирование илеостомы с превентивной целью сопровождается такимиосложнениями как перистомальный дерматит (3,2%) и длительный (более 5 дней)23парез желудочно-кишечного тракта (5,5%), которые не встречались у больных сколостомой. В свою очередь среди пациентов с двуствольной колостомой былиотмечены такие осложнения как параколостомическая грыжа (1,2%) и пролапскишки через стому (4,6%) [4],[10]. Помимо сравнительной оценки осложнений,авторы не мало внимания уделяют техническим аспектам формирования иневозможности формирования стомы [10].
На основании полученных данныхавторы пришли к выводу, что при выборе метода отключения анастомоза изпассажа кишечного содержимого следует отдать предпочтение превентивнойколостоме ввиду ее физиологичности. Необходимо отметить, что результатыисследования имеют существенные ограничения из-за того, что носило нерандомизированный характер.В зарубежных рандомизированных исследованиях, в которых проводилосьсравнение превентивных илео- и колостом при операциях на прямой кишке,выводы постепенно менялись. В более ранних зарубежных рандомизированныхисследованиях, демонстрируется преимущество использования превентивнойколостомы [50, 77]. Это объясняется не редким развитием электролитныхнарушений у пациентов с илеостомой, частой необходимостью выполненияреконструктивно-восстановительныхоперацийизобщегодоступа(из-завыраженного спаечного процесса) [50]. В рандоминизированных исследованиях80-х годов не было выявлено значительных отличий при использованиипревентивных илео- или колостом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
