Диссертация (1139964), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Основным методомлечения данного заболевания остается хирургический, а сфинктер-сохраняющие иреконструктивно-пластическиеоперацииявляютсяцельюосновногохирургического лечения [5]. Переломным моментом в хирургическом лечении ракапрямой кишки было внедрение ТМЭ, разработанная и культивированная Heald в1982 году [57], которая ведет к снижению риска местного рецидива до 10% [58].Наряду с этим, широко выполняется брюшно-промежностная экстирпация (далееБПЭ) прямой кишки, хотя она и ухудшает качество жизни этих пациентовнеобходимостью формирования постоянной стомы.
Постоянная стома оказывает,главным образом, негативное психологическое воздействие на пациента, влияя насоциальную адаптацию и качество жизни; кроме того, возникают сложности впостоянном уходе за стомой.1.2 Сравнительная характеристика методов лечения рака прямой кишкиВ настоящее время радикальная резекция прямой кишки с ТМЭ остаетсястандартной операцией при раке прямой кишки. Пациентам с опухолями,расположенными в верхне- или среднеампулярном отделе прямой кишки, частовыполняют переднюю или низкую переднюю резекцию прямой кишки (далееНПРПК), в то время как при дистальном расположении опухоли наиболее частотребуется выполнение БПЭ с наложением постоянной колостомы.
Выборконкретного оперативного вмешательства зависит от комплексной оценкионкологических и технических факторов, а также предпочтений пациента,функционального результата и опыта хирурга [45].Известно, что роль местного иссечения опухоли в качестве метода леченияРПК является весьма спорной [83]. В то время как радикальная резекция с ТМЭ15продолжает оставаться стандартной операцией для большинства пациентов с РПК,местное иссечение является допустимой альтернативой при ранних формах рака Т1или у пациентов, которым невозможно проведение радикальной резекции сзаведомо гладким послеоперационным течением.
Так, наиболее распространённымметодом местного иссечения опухоли является трансанальное иссечение, котороепредназначено исключительно для низко расположенных опухолей и отличаетсясвоей недостаточной визуализацией [102]. Трансанальная эндоскопическаямикрохирургия(ТЭМ)являетсямодификациейлокальногоиссечения,предоставляющей отличные возможности визуализации, что позволяет точновыполнить иссечение по всей толщине и закрыть дефект стенки прямой кишки.Применение ТЭМ позволяет улучшить доступ к средней и верхней третям прямойкишки, таким образом, повышая эффективность локального иссечения. НедостаткиТЭМ включают дорогостоящее оборудование и небольшой срок его эксплуатации[83].
S. Atallah et al. сообщили об их опыте использования лапароскопическогомоно-порта с использованием обычных лапароскопических инструментов длядоступа к прямой кишке вместо проктоскопа [16]. Такой подход широко известенкак трансанальная минимально инвазивная хирургия, и, по данным ряда экспертов,метод зарекомендовал себя как выполнимая и безопасная альтернатива ТЭМ сменьшей стоимостью [16, 83].В настоящее время нет сомнений в том, что НПРПК и ТМЭ произвелиреволюцию в лечении рака прямой кишки и улучшили онкологические исходы[48]. Внедрение лапароскопического доступа наглядно продемонстрировано вработах M.H. van der Pas et al.
и S.B. Kang et al., что приводит к болееблагоприятным результатам ТМЭ, исследования ALaCaRT и ACOSOG Z6051свидетельствуют о не меньшей эффективности лапароскопической резекции посравнениюсоткрытойоперацией.Частотаинтраоперационныхипослеоперационных осложнений колебалась от 14% до 24% и от 6% до 52%,соответственно, и статистически не отличались между лапароскопическим иоткрытым доступом [41, 66, 92, 121].
В современной онкологической хирургиисуществует неопределённость в отношении риска, связанного с получением16недостаточно качественного удаленного препарата при TMЭ, положительныхкраёв резекции и плохих онкологических исходов. Более того, другие крупныерандомизированные исследования показали приемлемые патологические илионкологические результаты при лапароскопической резекции прямой кишки. Так,через 3 года частота местных рецидивов составила 5,0% в обеих группах (разница0%; 90% ДИ -2,6 до 2,6).
Без рецидивная выживаемость составила 74,8% в группелапароскопической хирургии и 70,8% в группе открытой хирургии (разница 4,0%;95% ДИ, -1,9 до 9,9). Общая выживаемость составила 86,7% в группелапароскопического доступа и 83,6% в группе открытой хирургии (разница 3,1%;95% ДИ, -1,6 до 7,8). Таким образом, сделан вывод, что показатели выживаемостии частота местных рецидивов были схожи у пациентов с лапароскопическимвмешательством и открытым доступом [20].
В то же время, даже введениеробототехники существенно не улучшило результаты [22]. Для преодоленияпроблем, связанных с абдоминальным доступом (анатомически узкий таз,выраженное висцеральное ожирение) при ТМЭ, разработали трансанальныйподход.Всёбольшеисследованийпоказываютотличныерезультатытрансанальной ТМЭ [23]. В своих исследованиях N.C. Buchs et al. показали низкуючастоту конверсий, низкую встречаемость положительной циркулярной границырезекции кишки (R1) и адекватный объём резекции TMЭ [24].
Также прииспользовании метода ТаТМЭ предложена другая техника наложения анастомоза,гарантирующаябезопасныйиэффективныйспособвосстановлениянепрерывности кишки, что может увеличить частоту сфинктер-сохраняющихопераций, это достигается ценой более частого использования колоанальныханастомозов [96].Для опухолей, расположенных в дистальной части прямой кишки безвовлечения анального сфинктера, было рекомендовано проведение так называемой«ультранизкой» передней резекции [12, 49, 67]. Так, при условии, что дистальныйкрай свободен от злокачественных клеток, анастомоз между толстой кишкой ианальным сфинктером может быть выполнен в виде бок-в-конец анастомоза, Jобразного резервуара из ободочной кишки.
В исследованиях сообщалось о 51%17успешных колоанальных анастомозов бок-в-конец с полным удержанием кала [93].J-образный резервуар обеспечивает большую емкость с анастомозом на 8 смтолстой кишки для создания мешка с объемом без растяжения 60-105 мл [44].Доказано, что пациенты, c J-образным резервуаром имеют лучшие показателифункции кишечника в краткосрочной перспективе и более низкую заболеваемость,но долгосрочные показатели и смертность сопоставимы в этих двух методах [82].E.G.Rybakovetal.сравнивалихирургические,функциональные,физиологические исходы, а также качество жизни пациентов после НПРПК санастомозом бок-в-конец и прямым колоректальным анастомозом (n=86).Показатель заболеваемости составил 14,6% для группы с анастомозом бок-в-конецпротив 20,0% для прямого анастомоза конец-в-конец.
Медиана баллов по шкалеконстипации Векснера составила 5 против 7 (р = 0,033, согласно t-критерию), 4против 5 (р = 0,006) на 1 и 3 мес. после формирования стомы, соответственно. Порезультатам исследования, анастомоз бок-в-конец привёл к уменьшению среднейчастоты дефекаций в день: 5,8 ± 0,14 против 6,4 ± 0,15 (р = 0,006), 3,7 ± 0,1 против4,2 ± 0,1 (р = 0,003), и 2,5 ± 0,1 против 3,0 ± 0,10 (р = 0,0002), соответственно, на 1,3 и 6 месяцах наблюдения. Наилучшие показатели качества жизни по шкале FIQL(Fecal Incontinency Quality of Life scale) отмечались на 1 и 3 месяцах в группеанастомоза бок-в-конец [110].По данным литературы, несостоятельность аппаратного колоректальногоанастомоза имеет место в 3-30% наблюдений [72]. Д.Ф. Ермаков в своей работепроводилисследованиефактороврисканесостоятельностиаппаратныханастомозов после резекции прямой кишки.
В результате общая частотанесостоятельности аппаратных анастомозов составила 12,9%, из них у 6,5% былавыявлена тяжелая форма несостоятельности, в связи с которой потребовалосьповторное оперативное вмешательство. Исследователь провёл сравнительнуюоценку различных типов циркулярных сшивающих аппаратов, которая доказала,чтоиспользованиемногоразовогостеплерногоаппаратасопровождаетсядостоверным повышением частоты негерметичных прошиваний (р=0,047), а приНПРПК увеличивает частоту развития несостоятельности анастомоза в два раза.18Стоит отметить, что несостоятельность аппаратного анастомоза не влияет наотдаленную выживаемость и развитие локорегионарного рецидива (log-rankр=0,93) [6].Известно, что в случае, если низкий анастомоз, наложен с натяжением, приналичии положительной воздушной пробы во время операции, при наличии ванамнезепредоперационнойхимиолучевойтерапииилиприемаиммуносупрессоров для защиты анастомоза рекомендовано наложение временнойпревентивной илео- и колостомы [62].Таким образом, для выбора эффективного метода оперативного лечения ракапрямой кишки необходимо провести комплексную оценку онкологических итехнических факторов с учётом предпочтений пациента, функциональногорезультата и опыта хирурга в каждом конкретном случае [45].1.3 Критический анализ выбора превентивной кишечной стомы (илеостома иколостома) после резекции прямой кишки по данным исследованийДажевэпохуTMЭхирургическоелечениеракапрямойкишкинесовершенно.
Осложнения могут возникнуть на любом этапе. Основнымосложнением,непосредственно влияющимнауровень заболеваемостиисмертности после реконструктивного этапа лечения, является несостоятельностьанастомоза (далее НА) [99, 106],[107]. Международная группа исследователейРПК предложила определение для НА, как дефект целостности стенки кишечникана месте колоректального или колоанального анастомоза (включая область швов),приводящий к сообщению между пространствами внутри- и вне просвета кишки.Тазовыйабсцессвблизианастомозатакжедолженрасцениватьсякакнесостоятельность анастомоза [100]. По данным литературы известно, что частотаНА составляет 4-45% [21, 49, 109, 131], а смертность при данном осложнении – 622% [21, 95]. Z.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
