Диссертация (1139964), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Первостепенной задачей реализации медикосоциальной реабилитации стомированных пациентов является интеграцияструктурно-функциональной модели первичного звена в организации помощиэтому контингенту, КРСБ, в существующую систему здравоохранения. Тогда как122согласно данным того же исследования внедрение в практику отечественногоздравоохранения кабинетов для стомированных пациентов позволяет снизитьчастоту всех осложнений стомы в 1,5 раза, в перистомальных кожных осложненийв 2 раза [134].Впозднемпослеоперационномпериодеосложнениясостороныпревентивных кишечных стом наблюдались чаще у пациентов в группе сколостомой.
К ним относятся такие осложнения как параколостомические грыжи(р=0,05) и пролапс приводящей или отводящей петли кишечной стомы (чаще вгруппе ИЛ; р=0,1). При анализе факторов влияющих на развитие парастомальнойгрыжи выяснилось, что несостоятельность анастомоза независимо достоверновлияет на развитие парастомальной грыжи (р=0,0001). Сразу стоит правильноинтерпретировать этот параметр, имея ввиду что не сама несостоятельность влияетдостоверно на развитие грыжи, а время до закрытия стомы.Отдельного анализа заслуживает группа пациентов с ожирением.
Намудалось оценить результаты формирования превентивных илео-и колостом убольных с ИМТ более 25. У 45,7% из них имелись технические трудностиформирования колостом, даже в 2 случаях пришлось отказаться от наложенияколостомы в пользу илеостомы. Эти пациенты в последующем иссключены изисследования согласно критериям исключения. Технические сложности былиобусловлены толщиной ПЖК (более 3,5 см), а также толщиной брыжейкипоперечной ободочной кишки более 2,5 см, что в среднем увеличиваетпродолжительностьформированиястомына6минут.Враннемпослеоперационном периоде осложнения возникли у 39,1% пациентов сколостомой и у 8,3% - с илеостомой. Мы пришли к выводу, что формированиепревентивной илеостомы у пациентов с ожирением после резекции прямой кишкибезопасная и эффективная процедура, сопровождающаяся более низкой частотойпослеоперационных осложнений по сравнению с формированием колостомы.Безусловно наличие стомы оказывает огромное влияние на жизнь пациента,вызывая физические, социальные и психологические проблемы.
Проведенныйсравнительный анализ показал, что качество жизни пациентов с илео- и колостомой123имеет достоверные различие. По данным опросников качества жизни (SF-36 иCOH-QOL-Ostomy), такой параметр как общее самочувствие имеет достоверноепреимущество в группе КОЛ. Психическое самочувствие и социальная адаптациябольных имеют разнонаправленный результат, однако не имеют значительнойколичественнойразницы,чтоотражаетлучшуюпсихо-эмоциональнуюпереносимость илеостомы. Илеостома имеет преимущества в свете планированиякраткосрочного нахождения пациента со стомой. При необходимости дальнейшегопроведенияПХТ,наоборотпреимуществоотмечаетсявгруппестрансверзостомой, что также нужно учитывать при выборе вида преветивнойстомы.Одним из значимых, после онкологической эффективности, фактором,определяющим возможный выбор стомы, мы считаем сроки закрытия иосложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
Все изменения качестважизни пациентов, связанные с наличием стомы, исчезают после ее закрытия. Крометого, наличие стомы, особенно при условии ее неадекватного функционирования(электролитные нарушения, признаки кишечной непроходимости) может статьпричиной отсрочки адьювантнаой химиотерапии у пациентов с РПК, которая поонкологическим принципам должна начинаться в сроки до 8 недель.
Осложнения,возникающие после закрытия стомы, могут быть представлены раневойинфекцией,несостоятельностьюанастомоза,кишечнойнепроходимостью,развитием перитонита, послеоперационной грыжей и кровотечением, первые двавстречаются чаще всего. В послеоперационном периоде частота возникновенияосложнений у пациентов после закрытия колостомы составила 6,6% (n=6) иилеостомы в 14,6% случаях (n=13) соответственно.В проведенной работе трансверзостому удалось закрыть в стандартный срок4-8 недель у 44 пациентов (48,3%), а илеостому у 39 пациентов (43,8%), среднийсрок до закрытия колостомы составил 43,41±7,28 дней, закрытия илеостом41,49±7,67 дней (р=0,2).
Указанные сроки не являются стандартом для нашейстраны, в России во многих лечебных учреждениях превентивные стомызакрывают через 3 - 6 месяцев после ее формирования.124По данным ряда исследователей и, в частности, Waterland et al, считается, чтопозднее закрытие стом (более 6 месяцев) сопряжено с увеличением риска развитияпослеоперационных осложнений, таких как парез кишечника, несостоятельностьанастомоза и инфекционные осложнения со стороны раны [126].В нашей работе основными причинами позднего закрытия стомы стали:наличие несостоятельного кишечного анастомоза, необходимость проведенияхимиотерапии, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Такие же причиныпозднего закрытия стом называются и в литературе.
В своем исследованииFloodeen et al. сообщил об отсрочке закрытия превентивных стом у 81% пациента,при этом основной причиной была организационная очередь на реконструктивнуюоперацию, обусловленная не жизнеугрожающим характером заболеваниемпослеоперационная химиотерапия была причиной только 10% поздних закрытийстомы [42].Сопоставляя среднее время до выполнения реконструктивного этапа в нашемисследовании с данными литературы, можно говорить о том, что нам удалосьдобиться относительно своевременного закрытия стом у нашей группы пациентов.Важно отметить трех пациентов, которым выполнена реконструктивнаяоперация в сроки до 28 дней от ее формирования.
В двух случаях – это пациенты спревентивной трансверзостомой и целью было скорейшее начало проведенияполихимиотерапии, в одном случае – это пациент с илеостомой, необходимостьобусловлена развитием стойких электролитных нарушений и необходимостивключения дистальных отделов пищеварительного тракта. По данным литературыв последние несколько лет обсуждается вопрос о возможности раннего закрытияилеостом в срок до 2 недель после операции [85]. Этот подход безусловно имеетположительные моменты, раннее закрытие стомы позволяет значительно снизитьчастоту осложнений со стороны стомы и вероятность развития тонкокишечнойнепроходимости, наряду с увеличением частоты развития инфекционныхосложнений со стороны раны. При принятии решения о возможности раннегозакрытия стомы ключевым является исключение несостоятельности кишечногоанастомоза [75, 104, 105],[31].
Вопрос о раннем закрытии илеостомы можно125рассматривать как возможную альтернативу у пациентов с выраженнымиосложнениями, обусловленными наличием стомы в раннем послеоперационномпериоде,упациентов,которымтребуетсямаксимальнораннееначалохимиотерапии, но при условии исключения возможной несостоятельностиколоректального анастомоза. Однако, существует и альтернативное мнение, чтораннее закрытие может приводить к увеличению риска развития осложнений, из-затехнических сложностей имевших место во время формирования стомы,потребовавшей раннего закрытия.Наш опыт пока не позволяет сделатьоднозначные выводы по этому вопросу, но возможность раннего закрытия именноилеостомы остается многообещающей.Реконструктивная операция по восстановлению непрерывности кишечникане была выполнена у 22 пациентов, из них у 10 пациентов из группы странсверзостомой и у 12 из группы с илеостомой.
Анализ показал, что срокизакрытия стомы не зависели от ее вида.Медиана прослеженности в группе КОЛ составила 40 месяцев ± 17,15, вгруппе ИЛ 36,4 месяцев ± 15,8. Общая кумилятивная 5-летняя выживаемость вгруппе пациентов с колостомой составила 87,1%, а в группе с илеостомой -85,1%.Достоверных различий не выявлено. Соответственно, основные различия,обусловленные типом стомы, имеют место в раннем послеоперационном периодес момента формирования стомы до ее закрытия.В проведенном проспективном рандомизированном исследовании изучалисьвопросысравнительныххарактеристик превентивных илео- иколостом,формируемых у пациентов после низкой передней резекции прямой кишки поповоду РПК. Основные различия между стомами были обнаружены в период послеих формирования и до закрытия.
Илеостомы характеризуются меньшей частотойосложнений, связанных с формированием стом, но не с закрытием по сравнению сколостомами. Возможно, причиной этому анатомические и физиологическиразличия строения стенки толстой и тонкой кишки (бактериальная контаминация,перистальтика, участие в поддержании электролитного баланса). Техническиеаспекты формирования колостомы обусловливают более высокую частоту таких126осложнений со стороны стомы как ретракция, пролапс и парастомальная грыжа.Особую группы составляют пациенты с ожирением, у которых имеются многие изфакторов риска технических сложностей формирования колостомы, в даннойгруппе целесообразно отдавать предпочтение формированию илеостомы темболее, что они легче переносят элетролитные нарушения.
У пациентов группы силеостомой чаще возникают электролитные нарушения, особенно у пациентов спроведённым ранее неоадьювантным лечением (ХТ, ЛТ), пациентов с белковыминарушениями до операции, а у пациентов с исходными сниженной функцией почекмогут привести к почечной недостаточности, что нужно учитывать при выборевида стомы.Вид стомы достоверно не оказывает влияния на развитиенесостоятельности, равно как и на общую выживаемость, что позволяетосновывать выбор вида стомы на оценке вероятности развития и способностикупировать осложнения стом.ВЫВОДЫНеобходимость применения дополнительных хирургических приемов дляпреодоления технических сложностей возникала чаще при формированииколостомы(27,8%),чемилеостомы(9,9%).Причинамииспользованиядополнительных хирургических манипуляций при формировании илеостомыбыли: короткая и/или толстая брыжейка петли кишки, несущей стому,недостаточныйдиаметрстандартногоотверстиядлястомы.Причинамииспользования дополнительных хирургических манипуляций при формированииколостомы были: толщина подкожно-жировой клетчатки более 5 см, короткаяи/или толстая брыжейка петли кишки, несущей стому, недостаточный диаметрстандартного отверстия для стомы.
Сочетание указанных причин привело к тому,что у 2 пациентов, рандомизированных для формирования колостомы, невозможнобыло ее создание и потребовался переход на илеостому.Специфические осложнения со стороны превентивной стомы различались. Упациентов с трансверзостомой достоверно чаще, чем у больных с илеостомой127наблюдались отек и ретракция стомы, а у больных с илеостомой достоверно чащевозникал перистомальный дерматит, чем у пациентов с трансверзостомой.Абдоминальное ожирение и короткая брыжейка кишки являются значимымифакторами развития ретракции и отека трансверзостомы.Пациенты с превентивной трансверзостомой не нуждались в повторнойгоспитализации в стационар в связи с дегидратацией.
Частота повторнойгоспитализации из-за развившейся дегидратации составила 8,9% у больных спревентивной илеостомой. Достоверными факторами, влияющими на повторнуюгоспитализацию,были:развитиеэлектролитныхнарушенийвраннемпослеоперационном периоде, проведение неоадъювантной терапии и отсутствиеожирения.Несостоятельность колоректального анастомоза достоверно чаще возникалау пациентов с превентивной илеостомой (24,7%), чем у больных с превентивнойтрансверзостомой (13,8%). Наибольшая вероятность развития несостоятельностиколоректального анастомоза выявлена у пациентов старше 75 лет, имеющихпревентивную илеостому.Пациенты, имеющие превентивные илеостому и колостому достоверно неразличались по показателям физического компонента здоровья. В то же времябольные с трансверзостомой имели достоверно более высокие показателипсихического и социального здоровья, чем пациенты с илеостомой.Относительнымпротивопоказаниемдляформированияпревентивнойтрансверзостомы является абдоминальное ожирение, а для формированияпревентивной илеостомы – возраст старше 75 лет, в том числе в сочетании снеоадъювантным лечением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
