Диссертация (1139964), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В 7,9% наблюдений(N=16), несостоятельность зарегистрирована в период до выписки из стационара(до 14 дней), при этом лишь в 2,4% наблюдений (N=5) потребовалось повторноехирургическое вмешательство, из них 4 случая с илеостомой и в 1 случае сколостомой. Также единственный случай развития сепсиса, связанного снесостоятельностью анастомоза с последующей смертью, был отмечен у пациентапосле формирования илеостомы.
Полученными нами данные по частотенесостоятельности согласуются с данными литературы, согласно которым частотанесостоятельности варьирует от 1 до 29%, в среднем составляя 11% [56, 94].Сравнительный анализ частоты развития несостоятельности в зависимостиот вида стомы изучался лишь в нескольких исследования, четыре из которых быларандомизированными.
Уже в 1998 году A.W. Gooszen написал о том, что,возможно, частота осложнений и нежелательных последствий формированияилеостомы недооценена. В его работе частота серьезных осложнений со стороныилеостомы, часть из которых стала причиной смерти пациента, оказалась выше,чем у пациентов с колостомой. Так из 7 пациентов, умерших в группе с илеостомой118(vs 1 в группе с колостомой) у 3 причиной смерти оказались ретракция, пролапс ипаралитический илеус [50]. Тем не менее, эта работа оказалась единственной извсехрандомизированныхисследований,вкоторойчастотаразвитиянесостоятельности анастомоза у пациентов с илеостомой была ниже (37%), чем упациентов с колостомой (47%).
В более поздней статье Edwards DP отмечаетсяпротивоположноесоотношение,клиническийзначимаянесостоятельностьанастомоза возникла в два раза чаще у пациентов с илеостомой, однако количествопациентов, участвующих в исследовании не позволило выявить статистическизначимые различия [37]. В параллельно проведенной работе Law DE, частотанесостоятельности в группах илеостомы и колостомы не различалась [77].Большим недостатком проведенных рандомизированных исследовании посравнению илеостом и колостом при выполнении тотальной мезоректумэктомииявляется небольшое количество пациентов не более 40 в каждой группе,вариабельность определения несостоятельности кишечного анастомоза (толькоклинически значимая несостоятельность и несостоятельность, выявленная приплановойпроктографииинелечения).
Güenaga KF в Cochrane обзоретребующаялитературыпооперативноговопросувыбораразгрузочной стомы говорит о недостаточности имеющихся данных, чтобыопределить какой вид сомы сопровождается меньшим количеством осложнений ионеобходимостипроведениябольшихпоколичествупациентоврандомизированных исследований [53]. Таким образом, в нашей работе впервыеудалось выявить статистически значимые различия по частоте возникновениянесостоятельности кишечного анастомоза у пациентов с превентивными илео- иколостомами. Опираясь на современную классификацию несостоятельностикишечного анастомоза, мы должны отметить, что у пациентов с илеостомойчастота клинический значимой несостоятельности, потребовавшей оперативноголечения, составила 5, а у пациентов с колостомой – 1 случай.
Тем не менеестатистической значимости в анализе не удалось получить, возможно из-занедостаточного количества случаев в каждой группе.119В литературе описаны осложнения со стороны стомы от незначительных,требующих местного лечения, до серьезных с длительной госпитализацией инеобходимостью повторных вмешательств.В частности, это такие как:перистомальный дерматит, дегидратация, сепсис, пролапс стомы, парастомальнаягрыжа, ретракция, стеноз и некроз стомы, кровотечение. Частота парастомальныхосложнений варьирует от 10 до 60% [112]. Вполне вероятно, что во многихисследованиях частота осложнений со стороны кишечной стомы занижена, так какс частью пациентов встречаются только медицинские сестры стома-кабинетов, иданные не доходят до основных исследователей.Оценка осложнений связанных с кишечной стомой – одна из основных задачнашей работы, поэтому неудивительно, что процент осложнений оказалсядостаточно высоким. Nastro Р.
et al. [88] сообщил о наличии осложнений у 681(56%) из 1216 пациентов с илеостомой; при этом 807 серьезных осложнений былоу 564 (46,4%) пациентов. Gessler et al. [47] опубликовал подробный анализосложнений у 262 пациентов с превентивной стомой; 43% этих пациентов имелиосложнения со стороны кишечной стомы, при этом частота реадмиссии встационар составила 15,6%. С другой стороны, Seo et al.
[112] отметил осложнениятолько у 12% из 246 пациентов со стомами. Все перечисленные исследованияимели различные показания для формирования илео- или колостом, но тем неменее отражают общую тенденцию частоты возникновения осложнений послеформирования стом.В нашей работе развитие осложнений со стороны кишечной стомы возниклиу 52,4% пациентов группы КОЛ и у 75,2% группы ИЛ (р=0,0012). В первой группеосновная часть осложнений связана с формированием и функционированием самойстомы, тогда как во второй – функциональными нарушениями, обусловленнымиотключением части желудочно-кишечного тракта на уровне тонкой кишки.Мы считаем важным отметить, что благодаря используемой хирургическойтехнике как при выполнении оперативного вмешательства из лапароскопического,так и открытого доступа, которую мы применяли для формирования стомы, ни уодного пациента не было зарегистрировано таких осложнений, как некроз стомы,120развитие парастомальных свищей, а также кровотечения из стомы.
Анализтехнических аспектов показал, что факторами риска развития осложнений состороны стомы (ретракция, пролапс, грыжа, дерматит) являются натяжение кишкипри формировании стомы и узкое отверстие стомы. Эти факторы риска чащенаблюдались у пациентов с ожирением из-за выраженности подкожной жировойклетчатки, толщины брыжейки ободочной кишки и меньшей ее длины.Основным и наиболее тяжелым осложнением со стороны илеостомы враннем послеоперационном периоде стали электролитные нарушения, которыевозникли у 22,7% пациентов. У пациентов с превентивной колостомойэлектролитные нарушения отмечены только в 5,9% случаев и имели другоймеханизм развития, связанный с возникновением пареза кишечника, отеком егостенки и нарушением реабсорбции электролитов и воды.
Электролитныенарушения в виде снижения уровня калия, натрия, магния, обусловлены большимипотерями кишечного содержимого по илеостоме, возникающим в дальнейшемпарезом кишечника на фоне электролитных нарушений, возможной рвотой,изменениями в стенке кишки и усугублением нарушений процесса всасыванияэлектролитов и воды.Анализдооперационного состоянияпациентовсвыраженными электролитными нарушения показал, что достоверных факторовриска развития этого осложнения нет. Помимо того, что это осложнение требуетплановой активной инфузионной терапии с постоянным контролем уровнемэлектролитов, мы отметили, что именно адекватный объем терапии в первые троесуток позволяет избежать в последующем развития более тяжелых осложнений.
Втечение проведения исследования в клинике был разработаны рекомендации поведению пациентов с илеостомой после операции, в которые включена не толькоинфузионная терапия, но и назначение препаратов, ингибирующих перистальтикукишечника, сорбентов, уменьшающих объем и изменяющих консистенциюотделяемого по илеостоме. Введение этих рекомендация как в течение нахожденияпациента в стационаре, так и после выписки позволило нам существенно снизитьчастоту реадмисии пациентов в клинику после выписки. Если в течение первых 4месяцев этот показатель составил 30%, то в последующем он снизился до 8,9%.121Стоит отметить, что в 3 случаях электролитные нарушения привели квозникновению острой почечной недостаточности. Нарушение функции почек ввиде снижения скорости клубочковой фильтрации и повышением уровнякреатинина встречается у пациентов с илеостомой, чаще всего у пациентов сисходно существующими коморбидными состояниями такими как сахарныйдиабет или ранее перенесенная химиотерапия.
Среди пациентов, у которыхвозникла почечная недостаточность, двое страдали сахарным диабетом, двое ранееперенесли химиолучевую терапию, однако статистической достоверности влиянияэтих факторов не обнаружено.Частота возникновения перистомального дерматита оказалась значительновыше у пациентов с илеостомой по сравнению с пациентами с колостомой (11,9%для колостомы и 37,6% для илеостомы).Помимо того, что традиционносодержимое илеостомы считается более агрессивной средой по сравнению сколостомой, не мало важным фактором риска развития перистомального дерматитастановится отсутствие адекватного ухода за стомой, особенно при отсутствиипомощи медицинского персонала.В России система помощи стомированным пациентам далека от идеала, чтоособенноактуальноприпроживаниипациентоввнебольшихгородов,расположенных вдали от стационаров, имеющих в своем составе стомакабинет, чтов свою очередь становится фактором риска развития перистомального дерматита иряда других осложнений со стороны стомы.Согласно отечественным исследованиям, специализированная помощь пореабилитации стомированных пациентов на федеральном уровне находится еще встадии становления, в настоящее время не существует единого положения обоказании помощи стомированным пациентам, отсутствует утвержденная формаотчетности о создании и работе кабинетов реабилитации на базе лечебнопрофилактических учреждений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
