Диссертация (1139964), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В 3 случаях кровотечение иззоны анастомоза, из них 2 случая купированы консервативно и в 1 случаепонадобилась ререзекция анастомоза. В одном случае на 8-е сутки развился парез112кишечника, купирован на фоне консервативной терапии. В 10,1 % случаев (n=9)послеоперационные осложнения развились в группе ИЛ: в 4 случаях кровотечениеиз зоны анастомоза, купированы на фоне консервативной гемостатической терапиии в 5 случаях развился длительно не купируемый парез кишечника (более 5 дней)(р=0,08), таблица 30.Рисунок 37. Общая кумулятивная 5-летняя выживаемость пациентов всравниваемых группах (метод Каплан-Майера).Таким образом, из 202 пациентов, перенесших резекцию прямой кишки сформированием первичного анастомоза и превентивной кишечной стомы,реконструктивно-восстановительная операция выполнена 180 (89,1%) пациентам,из них 91 (50,5%) пациенту с колостомой и 89 (49,4%) с илеостомой (р=0,91)(таблица 30).113Таблица30.Краткиерезультатывыполненияреконструктивно-восстановительных операций.Характеристики закрытия стомыКОЛИЛ(N=91)(N=89)Абс.(%)Абс.(%)рВремя закрытия стомы, мин87,48±29,789,10±36,40,75Кровопотеря, мл29,59±23,1924,46±27,050,18Койко-день10,18±5,4111,40±6,620,17Анастомоз по Мельникову в ¾65 (74,4%)0 (-)-25 (27,4)0 (-)-Анастмоз бок-в-бок, ручной0 (-)81 (91)-Анастомоз бок-в-бок, аппаратный0 (-)8 (8,9)-Послеоперационные осложнения:4 (4,3)9 (10,1)0,16Кровотечение из анастомоза3 (3,2)4 (4,5)0,711 (1)5 (5,6)0,11Анастомоз конец-в-конецПарез кишечникаЗАКЛЮЧЕНИЕФормирование превентивной кишечной стомы при наложении низкихколоректальных анастомозов сейчас скорее доказанная необходимость, чемспорный вопрос.
Наличие превентивной кишечный стомы можно расценивать какодин из способов профилактики не только развития клинически значимойнесостоятельности кишечного анастомоза, но риска необходимости выполнениясрочной повторной операции при расположении анастомоза ниже 7 см от краяануса. Несколько мета-анализов показали, что наличие стомы если и не уменьшаетчастоту возникновения несостоятельности кишечного анастомоза, то, как минимумнивелирует его последствия [106],[54].На фоне относительно решенного вопроса о необходимости формированияпревентивной стомы встает вопрос о выборе ее вида, способа формирования,114преимуществах и недостатках. Наиболее часто с превентивной целью формируютилео- или колостому, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.В частности, считается, что наличие колостомы связано с более высокой частотойпослеоперационных осложнений таких как пролапс стомы, парастомальная грыжа,раневая инфекция и послеоперационная грыжа после закрытия стомы.
Основныминедостатками илеостомы принято считать большой объем отделяемого по стоме,перистомальный дерматит, высокий риск дегидратации, в крайних случаяхприводящей к почечной недостаточности, и значительная частота реадмиссии вклинику. Осложнения возникают в среднем у половины пациентов с илеостомой.Пытаясь ответить на вопрос о «лучшей стоме» проводились различныеисследования, данных которых использовались уже в мета-анализах. В болееранних работах, опубликованных в период с 2004 по 2009 год, авторы не находилисущественных преимуществ одного вида превентивных кишечных стом наддругим (колостома или илеостома) [78],[54],[122],[106]. Однако, представленныерезультаты основаны на работах, в которых оценивали кишечные стомы не толькоу пациентов с раком прямой кишки, но и с болезнью Крона, дивертикулезом идругими заболеваний ободочной и прямой кишки, кроме того, в исследованиявключили пациентов как после планового, так и после экстренного оперативноголечения.
Достаточно разнородная популяция не позволяет выявить достоинства инедостатки формирования и использования каждого вида стом.Работы опубликованные позднее основываются на более строгих критерияхвключения и исключения, что позволило оценить детали различных видовпревентивных кишечных стом.Например, в мета-анализе проведенном подруководством Н. Geng (2014) оказалось, что при наличии илеостомы режевозникают парастомальные грыжи и пролапс стомы, реже приходится выполнятьреконструктивные манипуляции на стоме [46].
В последующем помимоосложнений формирования и закрытия стомы уделялось больше вниманияпроблемам, которые возникают в период нахождения пациента со стомой, оценкикачества жизни в этот период и срокам закрытия стом.115Сравнительное изучение состояния пациентов с разными видами кишечныхстом позволяет сделать вывод о том, что каждая стома имеет свои преимущества инедостатки, которые в большей или меньшей степени себя проявляют у каждогоконкретного пациента в зависимости от его исходного состояния [46]. В литературеже отсутствует однозначная информация о четких характеристиках пациента, наосновании которых можно определить оптимальный вид стомы именно для него.Тем не менее, практикующие врачи до сих пор сталкиваются с вопросом выборавида стомы у своих пациентов.
Именно поэтому в своей работе мы постаралисьопределить какие факторы дооперационного состояния пациента влияют наразвитие осложнений со стороны стомы, какие меры профилактики этихосложнений можно исследовать.В наше проспективное рандомизированное многоцентровое исследованиебыли включены 202 пациента с раком прямой кишки, которым выполняласьНПРПК или БАР с первичным формированием превентивной кишечной стомы. Вгруппу КОЛ вошел 101 пациент, у которого была использована, в качествепротекции дистального межкишечного анастомоза, петлевая трансверзостома, вгруппу ИЛ – 101 пациент с петлевой илеостомой.Статистически значимых различий между группами по демографическимхарактеристикам и стадиям заболеваний до операции не было.
Петлеваятрансверзостома формировалась в левом подреберье. Для формирования стомывыбирался участок поперечной ободочной кишки, свободно, без натяжениявыводимый на переднюю брюшную стенку и фиксировался при помощиудерживающей стому палочки, а также узловых серозно-мышечных швах к коже.Петлевая илеостома формировалась в правой подвздошной области по методу,предложенному Р. Торнболлом в 1958 году. Важно отметить, что всем пациентамс целью снижения рисков развития перистомальных осложнений выполняласьпредварительная разметка будущей стомы.
В нашей работе впервые былопроанализировано влияние анатомических особенностей (узкое отверстие длястомы, короткая и широкая брыжейка, ПЖК более 5 см, широкая кишка) навозможность формирования превентивной стомы. Указанные особенности116обусловиливозникновениетехническихсложностейприформированииколостомы у 22,8% пациентов. Используемые нами приемы для преодолениятехнических сложностей позволили наложить превентивную колостому у всехпациентов,заисключением2случаев(1,9%).Проведенныйанализпродемонстрировал что наличие 2-3 анатомических особенностей, с вероятностью87% приведут к таким осложнениям как: перистомальный дерматит, ретракциястомы, отек стомы.
В то время как сочетание 4 и более факторов с вероятностью1,9% приведут к невозможности формирования превентивной колостомы.Средняя продолжительность операций в обеих группах практически неразличалась и составила в первой и второй группах 258±82 минут и 258±74 минутсоответственно. Среднее время, потраченное на формирование превентивнойтрансверзостомы, оказалось на 3 минуты больше, чем на формирование илеостомы(р=0,0012). При лапароскопическом способе формирование стомы длительностьсоздания петлевой илеостомы также достоверно меньше по сравнению с петлевойколостомой (р=0,001). Интраоперационно учитывались технические сложностиформирования стомы, связанные с натяжением кишки (р=0,05) и узкосформированным отверстием для стомы (р=0,01) встречались в основном упациентов с трансверзостомой.Перистальтика кишечника у пациентов с превентивной трансверзостомой иилеостомой в среднем восстановилась на 1,86±0,67 и 1,69±0,50 сутки (р=0,82).Первый стул у пациентов с колостомой в среднем регистрировался на 3-и сутки(3±0,82 сут.), тогда как у пациентов с илеостомой на 2-е (2,10±0,64 сут.); (р<0,005).Диаметр стомы различался между группами, но существенно не изменялся за времянаблюдения в стационаре (3,58±0,57 на первые сутки и 3,51±0,63 см на 10-е суткиу пациентов с колостомой; 2,91±55 на первые сутки и 2,88±0,64 см на 10-е сутки упациентов с илеостомой); (р<0,005).
Однако следует указать, что у пациентов сколостомой с 1 по 12 сутки как правило происходит удаление фиксирующей стомупалочки, что приводило к уменьшению диаметра стомы ввиду уменьшения ееотека.117В послеоперационном периоде средний объем инфузионной терапии упациентов с трансверзостомой оказался меньше чем у пациентов с илеостомой исоставил 8014±2895 мл и 9623±4657 мл соответственно (р=0,004), при этом такжезафиксирована статистически достоверная разница (р=0,0005) в объемахинфузионной терапии начиная с 7-х суток раннего послеоперационного периода.Среднийсрокпроведенияинфузионнойтерапиипослеформированиятрансверзостом также составил на 1 сутки меньше (р=0,037). Данные особенностиобъясняются тем, что у пациентов с илеостомой толстая кишка, где происходитосновное всасывание жидкости и электролитов, остается отключенной из пассажакишечного содержимого.Основной задачей при создании превентивной кишечной стомы являетсязащита колоректального анастомоза и минимизация клинических проявленийвозникшейнесостоятельностианастомоза.Завремянаблюдениямызарегистрировали 37 случаев кишечной несостоятельности (18,3%), из них упациентов с илеостомой у 22,8%, с колостомой – у 13,8 %.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
